术前 基础疾病，焦虑，营养不良，机械性肠道准备 禁食禁水
术中 全身麻醉（长效阿片类麻醉剂），手术操作粗 低温，大量补液，输血
术后 疼痛，容量负荷过量，长期卧床，禁食禁水 导管（胃管、引流管、导尿管）长时间留置 低氧血症，恶心呕吐，肠麻痹，睡眠障碍 分解代谢（瘦体组织丢失），免疫抑制
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What Is Fast Track Surgery?
术中保温
手术超过2小时者易发生
原因：
麻醉剂影响体温调节中枢 血管扩张 室温低 输液和输血等
低温危害：
儿茶酚胺类物质释放 全身应激反应 影响凝血，心律失常 体温下降1-3℃ 切口感染 2-3倍 出血 心率失常 分解代谢
Sessler DI. N Engl J Med 1997; 336: 1730–1737.
硬膜外麻醉的效果
A meta-analysis of 141 trials including 9,559 patients and compared epidural or spinal anesthesia with general anesthesia
Overall mortality was reduced about 30% in the patients allocated to neuraxial blockade when compared to general anesthesia
加速康复外科
与营养支持治疗
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现代外科的宗旨
治愈病人，减少创伤,减少应激
微创外科
（采用特殊器械）缩小手术创伤范围，减少应激
损伤控制性外科
（采用特殊手术方案）缩小手术创伤程度，减轻应激
加速康复外科
（采用一系列措施）减少应激程度，促进康复
代谢调控
（采用特殊营养素）减少应激程度
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精品资料
bowel preps regimen discharge instructions
打消病人对环境和手术等治疗的陌生和恐惧
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不主张常规行肠道准备
左半结肠切除一期吻合病人，3L聚乙二醇口服
肠道准备组
无肠道准备 组
病例数
78 75 153
腹腔并发症 吻合口瘘% 腹腔外并发
%
症%
22
5
24
• 你怎么称呼老师？
• 如果老师最后没有总结一节课的重点的难点，你 是否会认为老师的教学方法需要改进？
• 你所经历的课堂，是讲座式还是讨论式？ • 教师的教鞭
• “不怕太阳晒，也不怕那风雨狂，只怕先生骂我 笨，没有学问无颜见爹娘 ……”
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
影响手术病人快康复的因素是多方面的
ERAS
不放鼻胃管 短效麻醉药
早期下床活动
中胸段硬膜外止痛／麻醉
口服非阿片类止痛剂／NSAIDs
避免水钠潴留
保持体温及手术室内温度 小切口 无引流管
ERAS计划的主要内容
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术前准备
医师－麻醉师－护士紧密协作
术前准备
心理准备 物质准备 技术准备 麻醉准备 ……
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术前宣教
written guidelines that describe what the hospital stay will be like
Frank SM, Higgins MS, Breslow MJ, et al. Anesthesiology 1995; 82: 83–93
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麻醉和止痛对手术康复的影响
减轻病人痛苦 硬膜外阻滞交感神经 避免使用鸦片类药物
降低交感N兴奋及分解激素释放
促进病人康复
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加重心理负担 并发症 行动不便 意外脱落
留置导尿管
妨碍活动，逆行尿路感染 如确实需要，放置时间<24h 低位直肠手术，可能放置3－4d
气管插管
时间延长增加ICU和医院住院日 肺部并发症
争取手术结束时及早拔管 或入ICU半小时内拔管
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不常规放置胃肠减压管
Cheatham荟萃分析
26项临床研究，共3964例手术病人 未放胃管者术后腹胀和呕吐发病率，发热 肺不张 、肺炎 肠功能恢复时间和住院时间不受影响 进食时间提前
胃管降低食道括约肌张力，促进消化液返流 导致肺部并发症
Cheatham ML et al. A meta-analysis of selective versus routine nasogastric decompression after electpivpte课件laparotomy Ann Surg. 1995; 221(5): 469-76 14
结论：加速康复外科治疗是安全有效的
American College of Surgeprpyt课C件linical Congress, October 10-15, 1999
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入院前教育 监测不良反应及预后
围手术期口服营养
不需肠道准备
不禁饮食 术前2h 进水及碳水化合物
早期拔除导管
不需术前用药
刺激肠蠕动 预防恶心呕吐
采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化 措施，以减少或降低手术病人的生理及心理的创伤 应激，达到病人快速康复
是促使手术病人加速康复的围手术期处理程序
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6
的先驱者
Kehlet H et al . 丹麦 哥本哈根 Wilmore DW, Kehlet H.
Recent advances: management of patients in fast track surgery. BMJ 2001;322 473 –476.
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Fast track surgery效果
Henrik Kehlet Hvidovre University Hospital, Denmark
60例高龄结肠癌病人，多数合并脏器功能不全 硬膜外阻滞麻醉 平均住院时间2d 57例在2天内恢复肠蠕动，无术后肠麻痹者 术后24- 48h内，离床活动时间 5-6h，出院时离床活动时 间>10h 并发症：感染率和消化道出血3%，吻合口瘘3%
8
1
11
p<0.05
p<0.05
p<0.05
住院 时间 14.9 9.9
p<0.05
结论：择期左半结肠切除不行肠道准备是安全的
可降低术后并发症发病率
P. Bucher, British Journal of Surgery 2005; 92: 409–4
不加选择地放置各种导管对术后恢复弊多利少