使用抗生素预防性治疗 显著降低普外科患者手术部位感染
择期结肠手术患者手术部位感染的发生率
15.00% P = 0.030 12.0% 10.00% 4.9%
5.00%
0.00% 口服抗生素预防组 未口服抗生素组
研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术
Ann Surg 2006; 244: 758 – 763
快速康复外科
ERAS在普外科中的应用和实施
遵化市人民医院：崔晓峰
目 录
• ERAS概述 • ERAS应用获益和实施 • ERAS在中国的应用现状
ERAS——围手术期管理新理念
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断 加速康复外科 或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复
ERAS对麻醉前抗焦虑用药的推荐
• 不推荐术前常规使用长效或短效镇静药物。
• 若有必要，在硬膜外麻醉或脊髓麻醉时使用短效静脉 药物由麻醉医师仔细滴定以便于安全管理，年轻患者 插入脊髓麻醉或硬膜外导管时使用，但不用于老年患
者（>60岁）
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ERAS建议术前抗血栓治疗
• 患者应穿戴好合适的弹力袜，并接受低分子量肝素 药物预防。 • 低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时 开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻 醉一起使用时，必须严格跟随指南。 • 机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
快速康复外科主要内容
ERAS在普外科围术期的应用
术前
• • • • • • • • • 术前宣教 优化患者身体状况 术前肠道准备 术前禁食 术前口服碳水化合物 及营养 抗焦虑用药 抗血栓治疗 预防性抗生素治疗 预防性镇痛
术中
麻醉 切口及术式 体温控制 引流管鼻胃管放置 体液管理
术后
术后镇痛 术后尽早下床活动 防止术后恶心呕吐 术后血糖控制 术后营养支持 防止术后肠梗阻 系统评估
住院较短的手术-1-4天
结肠切除术 全髋/膝关节置换术 主动脉瘤手术 肺切除和肺叶切除术 前列腺切除术 外周血管重建
多个领域已制定了相应的ERAS指南共识
NHSERAS指南
骨关节术 ERAS指南
肾切除术 ERAS手册
ASGBI-ERAS指南
结直肠术 ERAS手册
ERAS理念核心——减少应激和创伤
Henrik Kehlet 教授
Br J Anaesth. 1997;78:606-17.
ERAS已在多个领域得到应用
• ERAS在许多择期手术中取得成功
手术 腹腔镜胆囊切除 腹腔/宫腔镜子宫切除术 腹腔镜胃食管反流术 主动脉瘤手术 颈动脉内膜剥脱术 乳腺切除术 肺切除术 前列腺切除术 结肠切除术
• 减轻应激反应的干预措施
更全面地重视 微创理念
合理充分的镇痛药物 手术切口最小化 缓解疼痛
激素
营养物质给予
调节合成代谢/分解代谢 防止低体温 减轻炎症反应（药物）
创伤
炎症反应
Br J Anaesth. 1997;78:606-17.
ERAS外科的优点
缩短住院日、减少并发症、降低再住院率，安全可靠； 提供了更好且更有效的医疗服务； 与传统方法相比：
1. 早期下床活动，可以更好地维护术后肌肉功能。 2. 术后早期地口服营养摄人，可以更好地保存瘦肉质 群，减少术后肺功能的损害。 3. 早期恢复胃肠蠕动功能，增加活动能力，增强心血 管功能。 4. 增加了病人的满意度，同时减少了治疗费用
把握ERAS本质——强化围手术期处理
• ERAS着眼的是整个围手术期 • 当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复
ERAS推荐术前预防性抗生素治疗
• 预防性抗生素的使用可防止手术部位感染， 应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。
• 术间也可能使用重复剂量，这个由药物的 半衰期和持续作用时间来决定。
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
阿片组
？
0
+
？
+
？
注： +表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论
Anesth Analg 2005;100:757–73
NSAIDs是预防镇痛的理想选择
Drugs. 2003;63(24):2709-23.
不常规放置各种导管 不加选择的放置各种导管弊多利少
妨碍活动 尿路感染 如确实需要， 时间<24h 时间延长增加 住院天数 肺部并发症 影响活动 引起肺部并发症
ERAS对术前营养支持的建议
• 一般情况下（如胰十二指肠切除术和胃切除术）术前人工营养支持
不是必须的
• 但是，若患者严重营养不良，则应该给与口服营养补充剂
或术前肠内营养
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ERAS关于术前禁食的要求
手术
术前2小时
禁食透明液体
术前6小时
禁食固体食物
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
ERAS要求优化患者术前的身体状况
增强体育锻炼 优化 患者手术前的 身体状况
术前适当增加体育锻炼对患者有益
戒烟、禁酒
建议术前一个月（4周）戒烟、禁酒
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
• ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced Recovery Programme； Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehabilitation in Surgery
传统的做法
• 手术后患者留医院内继 续观察及处理麻醉或手 术并发症，待患者能够
ERAS要求对患者进行术前宣教
• 所有患者在术前应接受专门的咨询服务，应对手术和麻醉过程 对患者进行宣教 • 术前宣教可能会减少患者恐惧和焦虑，鼓励患者完成围手术的 一些任务，如此可减少并发症发生，提高术后的恢复和出院 • 宣教方式包括个人辅导、 提供宣传手册或多媒体
信息等
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.
不增加并发症发生率
加速康复
不增加返院率
缩短住院时间
实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4. 中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.
目 录
• ERAS概述 • ERAS应用获益和实施 • ERAS在中国的应用现状
ERAS 的实施离不开多学科有效协作
1. 麻醉方法的改进 • 联合局部麻醉 • 常规手术日晨口服葡萄糖水 • 减少阿片类药物的用量 • 早苏醒、早拔管 液体治疗 • 以病人的需求为目标的导向治疗 • 避免液体过多导致的胃肠道水肿 • 以口服补充为主 围术期疼痛治疗 • 预防性镇痛：包括术前、术中和术后 • 多模式镇痛：以局部麻醉技术为主的多模式镇痛 其他措施 • 体温监测和保温 • 抗血栓治疗
2.
3.
4.
监测不良反应及预后
入院前教育 不需要肠道准备
不禁食，术前2h进水 及碳水化合物
围手术期口服营养
早期拔除导管 刺激肠蠕动 预防恶心呕吐 早期下床活动
不需术前用药 不放鼻胃管 短效麻醉药
中胸段硬膜外止痛 麻醉
保持体温及手术室温度
口服非阿片类止痛药 NSAIDS
避免水钠潴留 小切口、无引流管
ERAS对术前口服碳水化合物的建议
• 术前应该常规使用口服碳水化合物，术前2h口 服12.5%碳水化合物400ml， 可以降低术后胰岛素抵抗的发生率，又可以缓解
术前禁食引起的焦虑和饥渴感
诱导麻醉前2小时 给予400毫升12.5%的葡萄糖
Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.