#生殖医学#淋巴细胞培养后主动免疫治疗反复自然流产疗效评价武美丽 柳肃芬作者单位:730050 甘肃,甘肃省妇幼保健院生殖免疫诊疗反复自然流产(recurrent sp i n taneous abo rtion,RSA )是妇科常见病之一,除遗传、内分泌、感染、自身免疫、解剖因素外,80%以上原因不明[1],成为临床难治性不育症。
近年来国内外学者根据Beer 等[2]在1981年创立的淋巴细胞主动免疫疗法,对原因不明的反复自然流产(unexpla i n ed recurrent spontaneous aborti o n ,URSA )患者大胆采用丈夫和无关个体淋巴细胞进行主动免疫治疗,大大提高了URSA 的临床诊治水平。
2006年3月~2007年6月,我们运用配偶淋巴细胞培养后皮内注射法对40例URSA 患者进行治疗,并观察妊娠预后,取得了较好的治疗效果,现报道如下。
对象与方法11对象:2006年3月至2007年6月,就诊本院生殖免疫诊疗中心门诊的RSA 患者。
详细询问病史、经妇科检查、子宫输卵管造影或宫腔镜检查证实无生殖器器质性病变,内分泌化验正常,体温双相,黄体期不少于12d,且较平稳,夫妻染色体核型正常,TORC H 常规检查无异常,排除血型不合,自身免疫无异常(抗心磷脂抗体、抗核抗体、抗精子抗体、抗透明带抗体等阴性),配偶精液常规在正常范围者诊断为URSA 。
对其符合条件的66例URSA,经征求意见表示愿意参加研究,并签知情同意书,根据患者的自愿分为3组,孕前实行主动免疫治疗(孕前治疗组)20例,确诊妊娠后实行主动免疫治疗(孕后治疗组)20例,对照组26例。
对照组采用黄体酮保守治疗。
3组年龄(23~35岁,平均年龄29岁)、健康状况、流产次数(既往曾发生自然流产2~10次,平均流产次数314次)及流产时间(流产时孕周为5~12周,平均孕周7周),差异无统计学意义(P >0105)。
21淋巴细胞的培养:全部采用RSA 患者配偶为供血对象,身体健康,传染病4项正常(甲肝病毒、乙肝病毒、梅毒螺旋体、爱滋病病毒检测阴性)。
无菌技术抽取配偶外周抗凝全血30m ,l 常规肝素抗凝,与等量磷酸缓冲液(phosphate ba-l anced so l u ti o n ,PBS)混合,使用Fico ll-H ypaque 法密度离心分离外周血单个核细胞(periphera l b l o od m ononuc lear cel,l PB M C)。
用RP M I 1640培养液洗涤离心2次,加入培养液后置于培养瓶中于37e 5%CO 2培养箱内。
培养液配制,每1m l 含RP M I 1640为0173m ,l 其中含重组人C -干扰素0105万U /m ,l 植物血凝素(phytohe m agg l u ti n i n ,P HA )0102m g /m ,l 5%小牛血清(012m l)。
培养细胞内毒素和细菌培养阴性,酚红染色细胞活率\85%,培养72h 后的细胞再用019%氯化钠溶液洗涤2次,调整至细胞数为20~30@106/m l 方可用于治疗。
31免疫治疗方法:孕前治疗组20例孕前治疗3次后嘱其妊娠,如3月内未受孕,行输卵管通液,并在排除不育症的情况下重新加强1次主动免疫治疗。
妊娠35d 加强免疫1次,此后每3周治疗1次。
孕后治疗组20例在确定怀孕后开始主动免疫治疗。
2组均每3周给患者双侧前臂皮内多点免疫注射1次,每次每点为013~015m ,l 直至妊娠14周。
课题组人员固定,接受本免疫疗法者不接受对该病的其它治疗。
对照组26例URSA 患者再次妊娠后仅以黄体酮常规保胎药物治疗到妊娠12周停药。
41疗效判断标准:妊娠达28周以上,或分娩正常新生儿为成功妊娠,再次流产、死胎及新生儿畸形作为妊娠失败。
51统计学处理:采用SPSS 1010软件进行数据分析,分析方法为V 2检验,P <0105判定差异有统计学意义。
结果40例URSA 患者经配偶淋巴细胞免疫治疗后,7215%(29/40),其中18例患者已足月分娩,11例已停止治疗且妊娠已超过28周,11例流产。
足月分娩的患者中剖宫产率为4414%(8/18),无妊娠高血压综合征发生,产后出血1例。
经免疫治疗后成功妊娠的新生儿中巨大儿1例,未发现畸形儿及胎儿生长受限者。
18例新生儿体重为216~411kg,平均体重为314kg。
11例流产中2例生化妊娠流产,4例孕40~50d流产,5例孕8~12周胚胎停育流产。
孕前开始免疫治疗组成功率为8010% (16/20),孕后开始免疫治疗组成功率为6510% (13/20),2组比较,差异无统计学意义(V2= 11130,P=01288),常规保胎组妊娠成功率为3018%(8/26),与免疫治疗孕前和孕后治疗组比较,差异有统计学意义(V21=10198,P=01000; V22=5134,P=01020),见表1。
表1配偶淋巴细胞免疫治疗再次妊娠结局比较组别例数再次妊娠结局[例(%)]孕28周以上足月分娩再次流产总妊娠成功率孕前治疗组207(3510)9(4510)4(2010)16(8010)孕后治疗组204(2010)9(4510)7(3510)13(6510)对照组262(717)6(2311)18(6913)8(3018)讨论根据现代生殖免疫学观点,胚胎作为半同种异体抗原而不被母体排斥,主要与母亲免疫耐受有关,一旦这种免疫平衡状态被破坏,将导致病理妊娠甚至流产[3]。
原发性URSA由于胚胎抗原免疫低反应所致,即患者由于对胚胎同种异体抗原无法产生足够的封闭抗体而使胚胎得不到免疫防护而流产[4],以得到专家们的普遍认可。
应用配偶淋巴细胞免疫治疗URS A已有较多文献报道,到目前为止是最广泛和最有效的方法,关于主动免疫的作用机理至今尚未完全清楚[5]。
许多的研究表明主动免疫可刺激患者产生封闭抗体,使随后发生的妊娠得以成功[6]。
多数学者认为免疫治疗的生物学作用机理是:诱导母体对胚胎的免疫耐受状态,最终胚胎在母体内得以存活[7]。
主动免疫治疗RSA再次妊娠成功率国内外文献报道不一(58%~ 90%[8,9]),可能与病例数少,病例筛查不够全面有关。
本研究采用30m l全血分离的淋巴细胞进行培养,进行临床试验性治疗观察,妊娠前即开始免疫治疗组妊娠成功率为8010%,妊娠后开始治疗组妊娠成功率为6510%,前者再次妊娠成功率高于后者,但二者比较没有统计学差异,可能与本研究例数少有一定关系,作者认为患者在孕前接受1~3次免疫治疗后,体内已产生不同程度的封闭抗体,于再孕时即可抑制母体对胎儿的排斥使妊娠继续,有必要扩大样本进一步研究。
免疫治疗2组再次妊娠成功率均高于常规黄体酮治疗组,说明免疫治疗是有效的。
有人报道[10]在妊娠4、5、6周用免疫治疗的成功率分别为8918%,7814%和6010%,说明妊娠5周内免疫治疗效果较好。
本研究妊娠后免疫治疗再次妊娠成功率为65%,与大多数病人确定宫内妊娠(约妊娠6周)后才开始免疫治疗有关。
淋巴细胞培养可能增加了细胞的数量及免疫原活性,有资料显示,I FN-r及I L-10能促进PB-MC H LA-G的表达,但对母胎免疫耐受调节作用机理尚不清楚[11]。
有报道经体外诱生淋巴细胞免疫治疗与一般淋巴细胞免疫治疗成功率相似[12],有必要进一步的研究免疫作用的机理。
本研究中2例发生水疱,1例红肿较严重,均在1周左右消退,尚未发现对母体和后代明显的不良反应。
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