□是□否□不确定
参加培训
信息
☆最近3年内是否参加过听力学相关领域的培训班
□国家级培训□省级培训□未参加
☆是否参加过全国听障儿童康复专业技术人员轮训班
□是□否（第期）
（如为“是”，轮训班考核成绩：□优秀□合格□不合格）
单位负责人签字
申请单位
盖章
20年月日
此传真表格转语训部AVT中心收
全国中文听觉口语法培训班
申请表
姓名
性别
出生日期
民族
职务
职称
电话
手机
申请次别
第次申请
身份证号码
从事康复教育年限
单位名称
邮编
单位地址
毕业院校时间所获学历或位所学专业个人信息
☆是否在近3年内至少有1年时间从事7岁以下聋儿的教学
□是□否
☆目前是否承担聋儿一对一个训教学。
□是□否
☆将来的业务方向是否以聋儿个训为主。