南京病 历
科别 姓名： 性别： 年龄： （填写实足年龄） 婚姻： 出生地： （写明省、市县 ） 民族： 主 病区 床号 职业： 工作单位： 住址： 供史者： （注明与患者关系、可靠程度） 入院时间： （注明时、分） 记录日期： （注明时、分） 姓名 住院号
诉： （症状、部位及持续时间。要简明精炼，一般不宜用诊断或检查结果代替症状。要求主诉能导
（注：病历书写应使用蓝黑墨水，应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰、不越格，表述准确， 语句通顺，标点正确，不能涂改，过敏药物不能描红，内容应客观、真实、准确、及时、完整、规范）
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住 院 病 历
科别 病区 床号 姓名 住院号
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致第一诊断） 现病史： （要求围绕主诉进行描写，与主诉紧密结合，清晰地描述疾病发生、发展变化、伴随症状、发 病后诊疗经过、结果以及睡眠、饮食、大小便等一般情况的变化，并记录重要的阴性症状及与 鉴别诊断有关的阳性及阴性资料等） （与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。 ） 既往史：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史；食物及药物过敏史，外伤、手术史及 输血史。 （注意记录与主要诊断相关内容） 系统回顾 呼吸系统: 有无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，有无呼吸困难史，有无低热、盗汗史，有无与肺结 核患者密切接触史等。 循环系统: 有无心悸、气急、咯血、紫绀史，有无心前区痛、晕厥、水肿史，有无高血压、动 脉硬化、心脏疾病及风湿热病史等。 消化系统: 有无慢性腹胀、腹痛、嗳气、反酸史，有无呕血、便血、皮肤黄染史，有无慢性腹 泻、便秘史等。 泌尿生殖系统: 有无尿频、尿急、尿痛、排尿不畅或淋沥史，有无血尿、浮肿史，有无铅、汞 等毒物接触史，有无淋病、梅毒等性病病史等。 造血系统: 有无反复头晕、乏力或皮肤瘀点瘀斑史，有无皮下出血、反复鼻衄、牙龈出血、骨 骼痛史，有无化学药品、工业毒物及放射性物质接触史等。 内分泌、代谢系统: 有无长期畏寒、怕热、多汗史， 有无烦渴、多饮、多食、多尿史，有无 第 1 页
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住 院 病 历
科别 病区 深反射： 病理反射： 脑膜刺激征： 专科情况：外科情况、妇科检查等（外科、耳鼻喉科、眼科、妇产科、口腔科、介入放射科、神经精 神等专科需写） （体格检查中切忌：遗漏主要阳性体征、缺有鉴别诊断意义的阴性 体征、需写专科情况的病历缺专科情况、专科情况记录有缺陷等） 实验室及器械检查 （指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，应分类按检查时间顺序记录检查结果） 摘 修正诊断： 医师签名： 00-00-00 要 初步诊断： 上级医师审签 /医师签名： 00-00-00 床号 姓名 住院号
次/分
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住 院 病 历
科别 触诊： 叩诊：
右（㎝） 肋间 左（㎝）
病区
床号
姓名
住院号
Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
左锁骨中线距前中线 cm。
听诊 桡动脉： 周围血管征： 腹 部：腹围（腹水或腹部包块等疾病时测量） 视诊： 触诊： 肝脏： 胆囊： 脾脏： 肾脏： 膀胱： 叩诊： 听诊： 肛门直肠： 外生殖器： 脊柱： 四肢： 神经反射 生理反射：浅反射： 第 3 页
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住 院 病 历
科别 病区 床号 姓名 住院号 食欲异常史，有无肌肉震颤，视力障碍史，有无皮肤、毛发及第二性征改变史等。 神经精神系统：有无头痛、 、失眠、嗜睡或意识障碍史，有无晕厥、痉挛、瘫痪、抽搐史，有 无幻觉、定向力障碍、智能减退、情绪异常及感觉、运动异常史等。 肌肉骨骼系统：有无关节肿痛史，有无肌肉萎缩、肢体麻木史，有无运动障碍、骨折、脱臼 史。 个人史，月经史，婚育史 （切忌记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺，婚育史中不可出现“适龄结 婚” ） 家族史： （切忌记录简单、不准确、有遗漏或其他欠缺） 体 体温 一般状况： 皮肤、粘膜： 淋巴结： 头部及其器官： 头颅： 眼： 耳： 鼻： 口腔： 颈部： 胸部： 肺：视诊 触诊： 叩诊 听诊： 心：视诊： 第 2 页 ℃ 脉搏 次/分 格 呼吸 检 查 血压 mmHg