阿司匹林肠溶片
阿托伐他汀钙片 苯磺酸氨氯地平
100mg Qd po
20mg Qn po 5mg Qd po
单硝酸异山梨酯
氟哌噻吨美利曲辛片
40mg Qd po
10.5mg Qd po
冠脉造影
• 造影：右冠优势型，左主干正常，左前降支近中段狭窄50-70%，左回旋支11#狭窄
50%，右冠1#闭塞
治疗经过
病例中所涉及的患者资料均不会出现具体的患者姓名和联系方式
既往史及个人史
• • 既往史：高血压病史5年，最高血压150/100mmHg 个人史和家族史：生于辽宁省大连市，久居本地，无疫情、疫区、疫水接触 史，无吸烟饮酒史。
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体格检查
• • • • • • • 体温：36.3° 血压：138/88mmHg 脉搏：80次/分 心率：80次/分 肺部体征：呼吸音清，未闻及干湿性啰音 心脏体征：各瓣膜听诊区未闻及杂音 其他阳性体征：无
术后/出院时治疗方案
• 术后调整：
药物调整 药物名称 琥珀酸美托洛尔 用法用量 47.5mg-71.25mg-95mg-118mg
Β受体阻滞剂的使用情况
日期
BB剂量
4.30
5.01
5.02
95mg
5.03
118mg
47.5mg 71.25mg
心率 血压
90
84
81 115/78
72 113/70
病例模板
病例标题
姓名： 医院：
主诉与现病史
• • • • 基本情况： 患者，老年高龄男性，已婚，离休 入院时间：2016年4月30日 主诉：发作性胸闷、气短5年，再发加重伴心前区不适6小时 现病史：疼痛部位：心前区，放射至背部
疼痛性质：闷痛 疼痛的诱因：无明显诱因，与体位和活动无明显关系 疼痛持续时间和缓解方式：持续数小时，含服硝酸甘油未能缓解 疼痛伴发症状：伴心悸，恶心，呕吐1次
6.96
mmol/L
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诊断
1.急性下壁ST段抬高型心肌梗死
2、高血压病2级
很高危
初步治疗方案 • 治疗计划：1.二级护理，低盐饮食
2.完善相关检查 3.阿司匹林肠溶片抗血小板聚集、扩冠、降低心肌耗氧量，他汀类调 脂、降压等药物治疗 药物治疗 药物名称 琥珀酸美托洛尔 盐酸曲美他嗪 用法用量 47.5mg Qd po 20mg Tid po
125/85 1120/79
随访及用药
• 随访经过、用药情况，检查指标等： 患者出院后，随访半月，服用琥珀酸美托洛尔118mg/天，血压控制稳定， 心率维持在65次/分左右。其他各项指标未见明显异常。
病例小结
• 病例特点总结、经验分享等： 该患者为急性下壁ST段抬高型心肌梗死 ，术前服用琥珀酸美托洛尔95mg/天， 术后琥珀酸美托洛尔118mg/天，患者心率维持在65次/分左右。
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实验室检查
肌钙蛋白I 空腹血糖 AST
20.379 5.10 44
ug/ml mmol/L u/L
总胆固醇TC ALT LDL-C
5.68 44 1.68
mmol/L u/L mmol/L
TG
Cumol/L
BUN
其他
• 手术治疗（手术方式、手术过程等）：穿刺右桡动脉成功后置入6F动脉鞘管，以
5F TIG造影导管行冠状动脉造影示：右右冠优势型，左主干正常，左前降支近
中段狭窄50-70%，左回旋支11#狭窄50%，右冠1#闭塞；向患者家属交代病情
后行介入治疗。更换6FJR4.0指引导管置于右冠开口，Runthrough导丝通过 RCA病变处处置于血管远端，Trek 2.5x20mm球囊于病变处以10atm X 3s扩张2 次，植入EXCEL3.0X36mm药物洗脱支架12atm X 4s扩张释放，支架球囊于支 架内以12-16atm X 4s扩张数次。 复查造影示支架贴壁良好，前向血流TIMI 3 级。术毕，Perclose血管压迫止血器局部压迫，注意局部出现、渗血情况及生命 体征情况，患者术中无不适，安返病房。术中肝素8000ml，造影剂150ml。
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辅助检查
• 心电图：（请尽量抓取发作时和未发作时的图，做对照）
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辅助检查
• • • • • • 心脏超声： 1、左房大，其内未见确切血栓 2、室壁不厚，室壁运动尚可，未见确切节段性运动异常 3、二尖瓣口探及轻中度返流，三尖瓣口探及轻中度返流 4、升主动脉内径增宽，约40mm，其内未见夹层征象 5,、LVEF 58%