住院病历
姓名： ..... 性别：男
年龄：22岁职业：......
民族：汉族婚姻：未婚
出生地：广东省河源市住址：深圳龙岗布吉
入院日期：2014-8-18 9:00
记录日期：2014-8-18 10:00
病史叙述者：患者本人可靠程度：可靠
主诉发现HIV-Ab阳性半年，咳嗽4月，发热、气促1周。

现病史患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以治疗。

4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当
地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但病情反复。

1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。

并出现
咳嗽加重，活动后气促，在河源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建
议转上级医院治疗。

今日为求进一步治疗被家人送至我院。

患者自起病以来，精神
睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。

既往史既往身体健康，否认高血压、糖尿病史，否认特殊药物、食物过敏史，预防接种史不详，无手术外伤史，无输血史。

系统回顾
头颈五官无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史
呼吸系统发热、呼吸困难、咳嗽、咳痰，无咽痛、咯血、胸痛、盗汗等
循环系统、活动后气促，无心悸、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史
消化系统无暧气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压升高、颜面水肿
史
造血系统无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄
疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛史
内分泌与代谢系统乏力，无怕热、多汗、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖
或明显消瘦史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。

肌肉骨骼系统无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩
神经系统无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐
精神状态无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。

个人史生于原籍，长于原籍，无外地久居史，无血吸虫病疫水接触史，无烟酒与特殊嗜好，否认吸毒冶游史，无工业毒物接触史，无重大精神创伤史。

男男同性恋史3-4年，
多次高危性行为，否认采取安全措施。

婚育史未婚未育，家人体健。

家族史家族中无遗传性疾病及传染病史。

体格检查
体温37°c 脉搏80次/分呼吸18次/分血压110/70mmHg
一般状况发育正常，营养良好，体型正常，呈急性面容，神志清楚。

皮肤粘膜温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点
淋巴结全身浅淋巴结无肿大•
头部头型正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕
眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常
耳：无流脓及乳突压痛，听力正常
鼻：鼻道通畅，中隔无偏曲，无流涕，上颌窦与额窦无压痛
口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓，扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑颈部无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中，甲状腺不再肿大胸部胸廓对称，胸式呼吸为主，呼吸节律正常。

肺脏：
视：呼吸运动两侧相等
触：两侧呼吸动度均等，两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。

叩:呈浊音，肺下界位于右侧锁骨中线上第6肋间，肩胛线第10肋间，左侧肩胛线第10
肋间，双肺下界移动度约4cm。

听：呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音。

心脏：
视：心前区无隆起，心尖搏动于左侧第5肋间锁骨中线内1.0cm。

搏动范围直径约1.5cm
触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动位置同上
叩:心脏相对浊音界如下：
锁骨中线与前正中线之间距离为厘米
听：心率80次/分，心律整齐，无心包摩擦音
桡动脉：搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常，脉率80次/分。

周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音
腹部
视：腹对称，未可胃肠型，腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。

触：无压痛、反跳痛，肝、脾和肾未触及。

叩：无移动性浊音，
听：无肠鸣音亢进，无振水音。

肛门与直肠：无肛裂、脱肛、痿管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。

外生殖器：阴毛分布不正常，外阴发育正常
骨骼肌肉：脊柱正常，四肢无畸形，无红肿，关节活动不受限，肌张力无异常。

神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。

Babinski征（一），Oppe nheim 征（一）,Kernig 征（—） , Brudz in ski 征（一）。

实验室及其他检查
2013年12月23日衡阳市CDC查HIV抗体阳性确诊。

我院CT,示“右肺毁损、左肺病变，考虑结核”
病历摘要
患者诉半年前于深圳龙华新区疾病预防控制中心体检发现HIV-Ab阳性，CD4未查，未予以
治疗。

4月前出现阵发性咳嗽、咳痰，痰多，白色，粘稠，当时无发热、气促等症状，在当地医院就诊，诊断为肺炎，给予消炎、口服中药等治疗（具体不详），治疗后症状好转，但
病情反复。

1周前由于受凉后出现发热（具体未测）。

并出现咳嗽加重，活动后气促，在河
源市人民医院就诊，胸部CT提示“肺部感染”，建议转上级医院治疗。

今日为求进一步治
疗被家人送至我院。

患者自起病以来，精神睡眠差，明显乏力，食纳差，无畏寒、寒战，无腹泻，大小便正常，发病至今体重无明显变化。

男男同性恋史3-4年，多次高危性行为，否
认采取安全措施。

体检：体温37o C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg。

神志清楚，呼吸运动正常，颜面口唇无发绀。

呼吸音粗糙，双下肺可闻及干湿罗音，心率80次/分，心率整
齐，无心包摩擦音。

实验室及其他检查：2014年1月23日深圳市CDC查HIV抗体阳性确诊。

2014年8月16日河源市人民医院胸部CT，示“肺部感染”
初步诊断：AIDS IV期
肺部感染（结核？真菌？细菌？）
医师签名：/ ...... 初步诊断日期：
2014-8-18
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