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(三)药物的选择压力
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
在治疗过程中出现耐药突变的几率取决于该药物的效 力: • 抗病毒效力低的药物：对病毒的选择压力小，因此， 病毒耐药性出现的概率不高； • 对病毒复制完全抑制的药物：由于突变的产生依赖于 病毒的复制，所以很少发生耐药现象。 单一治疗仅在单个靶位点上发挥不同程度的抗病毒作 用，因此其耐药的发生概率最高。 理想的治疗方案是抗病毒活力作用在不同的靶位点， 从而可以显著降低耐药准种的选择出现。
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(一) 病毒突变频率
HBV 聚合酶没有 3′～5′核酸外切酶活性，是缺乏校正功能 的逆转录酶 ，不能有效识别核苷酸的错配，这就决定了HBV 在复制过程中有很高的突变频率。HBV DNA的天然突变频 率比其他 DNA病毒高10倍左右。 体内的HBV以准种形式存在，在治疗之前就存在着各种不同 的病毒群，其中有可能包含与耐药相关的变异株 。
原发性耐药而提出，从临床概念来讲，现在的临床耐
药的概念即临床发生的耐药基因变异、病毒学突破、 生物化学突破等均属于这一概念范畴。
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抗病毒耐药的临床相关概念
原发性治疗失败（primary treatment failure）或原发性无应答 （primary nonresponse）：目前国际标准不一，美国肝病学会的 标准为治疗24周时，HBV DNA下降≤2 log10拷贝/ml，NIH工作 组、耐药工作小组（drug resistant group）和International Panel 的标准为治疗24周时，HBV DNA下降<1 log10拷贝/ml， Roadmap中的标准，将治疗12周HBV DNA下降≤1 log10拷贝/ml。
基因屏障
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(四)突变株的复制适应性
复制适应性可定义为在自然选择压力下生成子代的能 力。当病毒出现变异时，它与dNTP的结合能力是下 降的，同样它与核苷类似物的结合能力也是下降的。 变异的病毒想要成为占有主导地位的病毒就需要增强 它的复制能力。辅助或者代偿性变异位点就是基于这 种需求而出现的。 核苷（酸）类似物的代偿性变异位点：
核苷（酸）类药物耐药的机制 及临床管理
内容
耐药的分子机制与途径 影响耐药的因素 耐药的相关概念 耐药的临床数据
耐药的临床管理
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第一部分 核苷（酸）类药物耐药的 分子机制和途径
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HBV的形态及结构
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HBV的基因组特点
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HBV的复制过程
核苷类药物
Terminal protein 1 183
Spacer 349 (rt1)
Pol/RT
692 (rt 344) YMDD
RNaseH 845 a.a.
I(G)
II(F)
A
B V173L L180M A181V/T A181V/T L180M T184A/G/I/S/L/F
C
D
E
LMV ADV ETV LdT
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核苷（酸）类似物耐药的临床数据
恩替卡韦：在目前上市的核苷类药物中抗病毒作用最强，同时
需要多个位点置换才能够产生临床耐药（高耐药基因屏障），
在核苷类药物初治患者中的长期治疗累计基因型耐药发生率最 低。恩替卡韦治疗核苷类药物初治患者1~5年累计基因型耐药发
生率仅为0.2%~1.2%。同时恩替卡韦耐药需要有拉米夫定耐药
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核苷（酸）类似物耐药的临床数据
阿德福韦酯：由于其潜在的肾毒性，在获准上市时选择了10 mg 非最优剂量。阿德福韦酯长期的耐药发生率目前仅有HBeAg阴 性慢性乙型肝炎患者的数据，治疗1~5年的累计基因型耐药发生 率为0~29%，其主要变异模式为rtA181V和rtN236T，其中 rtA181位点值得进一步研究。 替诺福韦：在HIV/HBV共感染患者的长期研究中，大多数队列 研究没有发现耐药发生。针对HBV感染的欧洲48周临床试验结 果也无耐药出现。替诺福韦用于拉米夫定治疗失败者，至今也 无耐药发生的报道。所以，替诺福韦也应属于低耐药发生的核 酸类似物，结合其强大的抑制病毒效力，并伴有较好的血清学 转换水平，显示其巨大的临床应用前景。
位点置换的背景，当患者在恩替卡韦治疗前已有拉米夫定耐药 位点置换，只需再出现一个恩替卡韦耐药相关位点置换就能产
生耐药（低耐药基因屏障）。因此，恩替卡韦在拉米夫定失效
患者中的耐药发生率明显增加，1~5年的累计基因型耐药发生率 为6%~51%。
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第五部分 慢性乙型肝炎耐药的临床管理
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抗病毒耐药的临床相关概念
原发性耐药（primary drug resistance）的临床概念 来源于HIV/AIDS的耐药研究，即以耐药株为优势株 的水平传播或垂直感染，机体感染的就是耐药病毒株， 从而形成原发性无应答（治疗失败）。 继发性耐药（secondary drug resistance）相对于上述
L80V/I L80I/V I169T
M204V/I/S N236T M204V/I/S S202G/I
M250V
L180M
M204I
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第二部分 影响HBV耐药产生的因素
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影响HBV耐药产生的因素
病毒突变频率 病毒复制率及其数量 药物的选择压力 突变株的复制适应性 复制空间的可用性
病毒准种是受遗传变异、竞争及选择作用影响的高度相关但不完全 相同的变异株和重组基因组组成的动态种群。 基因型是界定全基因组差异>8%或S基因差异>4%，准种的基因差 异一般来讲小于这两个界值，一般是2—5％。
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(二) 病毒复制率及其数量
HBV 有很高的复制率，加上 HBV 聚合酶的突变频 率 ,使得在有高复制 HBV的个体中每天至少产生1010 个位点的突变 。这些突变多数是无害的，但相对而 言则增加了耐药突变的发生几率。
耐药管理观念
耐药临床管理的新观念就是“管理时间前移”，即从
发生临床耐药（生物化学突破）时间点前移至发生病
毒学突破时间点再前移至病毒学应答不满意（早期病 毒学应答预测），将来可能发生耐药时间点最终则应 前移至治疗起点，即预防耐药管理概念。
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如何看待耐药问题
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第三部分
耐药的相关概念
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耐药
耐药是由于HBV对药物发生适应性突变，导致药物抑 制病毒作用的敏感度下降，临床的相应表现为被抑制 的病毒重新复制（HBV重新升高），再次出现肝损害 表现（ALT重新升高）。相关的术语包括基因型耐药、
表型耐药、病毒学突破、生物化学突破、交叉耐药、
多药耐药。
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耐药相关概念
基因型耐药（genotypic resistance）是指出现了导致药物靶位氨基酸变 异的单核苷酸变异，这些变异在体外的表型分析研究中被证实与抗病 毒药物耐药相关。 表型耐药（phenotypic resistance）是指将检测到的核苷酸变异及其编 码的氨基酸替代变异病毒株，通过体外复制系统证实降低了其对抗病 毒药物的敏感性。 病毒学突破（virologic breakthrough）指在治疗过程中，患者对药物治 疗有良好的依从性，相隔1个月的连续2次检查，血清HBV DNA载量比 获得应答后的最低值的上升值均＞1 log10 拷贝/ml，常提示耐药的产生。 生物化学突破（biochemical breakthrough）是指治疗达到ALT复常后， 在继续治疗的过程中，ALT水平升高并超过正常值上限。 交叉耐药（cross resistance）指在抗HBV的治疗中，当使用一种药物造 成这些靶位氨基酸变异后，这一耐药病毒株对其他具有相同作用靶位 的药物也具有耐药性。 多药耐药（multidrug resistance）指序贯或同时使用不同作用靶位的药 物进行治疗，HBV可在不同药物的靶位发生耐药变异，产生对多种药 物耐药的变异病毒株。
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核苷（酸）类似物根据分子结构的分类
L-核苷类，以拉米夫定、替比夫定为代表，此外还有处 于临床试验阶段的恩曲他滨、克拉夫定等； 无环磷酸盐类，如阿德福韦酯、替诺福韦；
环戊烷/戊烯类，如恩替卡韦。
作用靶点均为HBV聚合酶的逆转录酶区
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四种核苷（酸）类似物的常见耐药位点
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第四部分
核苷（酸）类似物耐药的临床数据
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核苷（酸）类似物耐药的临床数据
拉米夫定：最早用于慢性乙型肝炎抗病毒治疗的核苷类药物， 属于左旋类核苷类似物，其耐药发生率最高，大大地限制了药 物的应用。其治疗1~4年的基因型耐药的累计发生率为 23%~71%。
替比夫定：同属于左旋类核苷结构的药物，其抑制HBV复制的 能力强大。在全球临床试验资料中，替比夫定治疗2年的ITT分 析发现，HBeAg阳性和阴性慢性乙型肝炎患者中因基因型耐药 而导致病毒学突破的比例分别为21.6%和8.6%，其突变模式主 要是rtM204I，也有少许rtM204混合型，并未见rtM204I/L180M 的联合突变。但与之对照的拉米夫定组第一年（48周）突变率 为10.5%，第二年（104周）为30%，突变模式包括rtM204I/V、 rtM204混合型及rtM204I/L180M 3种。
HBV HBV
部分双链
肝细胞 逆转录 (-)DNA
A(n) 转录 mRNA
肝细胞膜
内质网
有包膜的 前基因组
HBsAg囊膜 抗原成分
cccDNA
细胞浆
细胞核
翻译
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HBV耐药突变的命名
Terminal protein 1 183