甲亢的外科治疗
甲亢是甲状腺功能亢进的简称，是由于各种原因致甲状腺素分泌过多而出现的全身代谢亢进为特征的内分泌疾病，对人体身心可造成很大影响，男女发病比例约为1：4[1]。

主要临床表现为多食、消瘦、畏热、多汗、心悸、激动等高代谢症候群，神经和血管兴奋性增强，以及不同程度的甲状腺肿大和眼突、手颤、颈部血管杂音等为特征，严重的可出现甲亢危象、昏迷甚至危及生命[2]。

抗甲状腺药物治疗、放射性碘治疗和手术治疗仍然是甲亢的三大治疗方法。

虽然内科治疗和同位素治疗甲亢取得了较大的进步，但是外科治疗仍然具有不可替代的地位。

以下谈谈甲亢的外科治疗。

1 甲亢外科治疗的机制
甲亢是因为甲状腺腺体制造和分泌过多的甲状腺激素，手术治疗是通过切除过多的甲状腺组织，以降低其分泌甲状腺激素的量，达到治疗的目的。

一部分甲亢患者，虽然腺体并不大，但甲状腺组织单位体积的血流量和分泌甲状腺激素量高于正常，这种情况也需切除部分甲状腺组织，保留较少甲状腺组织。

简而言之，手术治疗是通过保留较少甲状腺组织达到治疗目的。

2 甲亢手术治疗的适应症
根据大量的资料及本人的经验，归纳出甲亢手术指征为：继发性甲亢或高功能腺瘤；经内科系统药物治疗6个月以上仍不能控制病情者；服药2年仍不能停药治疗者；不能耐受药物治疗者，如药物治疗后出现白细胞低下、肝功能损害的患者；甲状腺中度以上肿大、
病情重、有压迫症状者。

而对于伴有严重浸润性突眼，合并较重心脏、肝、肾疾病不能耐受手术，妊娠前3个月和第6个月以后的列为手术禁忌[3]。

3 术前准备
3.1 一般准备对精神过度紧张或失眠者可适当应用镇静剂和安眠
药以消除病人的恐惧心理。

要完善术前常规检查及生化检查，重点要进行颈部照片，心肺功能检查，声带检查，对手术病人进行全面评估。

3.2 药物准备是降低基础代谢率的重要环节，也是保证手术成功的关键。

先行抗甲状腺药物治疗，如丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑或甲亢平，待基础代谢率控制下来后，约需1—2周，个别34周，再加服复方碘溶液（lugol卢弋氏液）每日3次，每次3滴开始，一天加服l 滴至16滴为止，维持2—3周，基础代谢率下降至+20%以下，体重增加，脉博降至100次/分以下，脉压恢复正常，其它症状显著减轻，甲状腺体积缩小，变硬，血管震颤减小，即行手术切除，手术时机控制在2周以内.1周以上为最佳手术时机，术后卢戈氏液口服每天减l滴，维持1周即可停药。

对常规服用碘剂或合并应用抗甲状腺药物不能耐受或不起显著作用的病例可合并使用心得安（普奈洛尔）每6小时一次口服20—40mg -般4—7日即可。

4 甲亢的手术方式
甲亢手术的麻醉也是必须慎重考虑的问题。

以全身麻醉为最佳。

在全麻状态，患者对手术创伤反应最轻，能避免精神与情绪的紧
张，手术中安静便于手术操作。

切口选择低位颈横纹切口，沿颈横纹皱褶切口，术后瘢痕不明显，较为美观。

如颈横纹较高，在胸骨切迹上2cm，则不宜采用此颈横纹切口，另选择低位切口。

术后创面引流，从颈侧方引出，如从胸骨切迹下方引出，则引流切口极易产生瘢痕疙瘩。

5 手术体会
决定手术成功的关键是切除足量的腺体，严格有效止血，防止神经和甲状旁腺的损伤。

笔者的体会：（1）对于精神过度紧张、青少年或肿物巨大压迫气管的患者，选用插管全麻，这样可避免患者精神上的紧张，同时使肌肉松弛，便于甲状腺显露，并保障了术中呼吸道的通畅。

（2）用7号线缝吊提拉腺体，能使腺体周围和基底部良好暴露，便于手术操作，但不宜用力过度，以避免损伤神经及刺激气管而导致气管痉挛。

（3）上极血管的处理是甲状腺手术的关键步骤。

游离甲状腺时先解剖腺体外侧、下极、内侧，最后解剖上极，这样较为容易显露和处理上极血管。

（4）解剖腺体时动作要轻柔，不粗暴剥离，借助血管钳及镊操作，尽量避免用手挤捏腺体，以免甲状腺素人血过多而引发甲亢危象。

（5）游离下极时，紧贴腺体尽量在被膜内结扎甲状腺下静脉及下动脉分支，不结扎下动脉主干，以避免损伤喉返神经，并有利于甲状旁腺及残余腺体的血供。

（6）游离峡部腺体时，气管两侧不能游离过多过深，以免损伤喉返神经。

（7）游离悬韧带时宜紧贴腺体上极进行，以免损伤穿行其间的喉上神经内支。

（8）游离上极在直视下进行，先分离环甲间隙，并自
内向外紧贴上极背面过钳，钳夹、切断和结扎甲状腺上动静脉，以避免损伤喉上神经。

（9）结扎血管，上、下动脉的近端均采用双重结扎或缝扎，以免术后滑脱出血。

（10）腺体的切除在甲状腺真被膜内进行，缝合残留断面进针不宜过深，以免穿透腺体后被膜，误扎喉返神经和甲状旁腺。

（11）腺体残留量的估计：甲状腺切除过多，易致甲低；切除不足，甲亢易复发。

大量的临床资料资料表明保留甲状腺5～8g为宜。

甲亢术后可发生甲低，也可复发，而甲低可以补充甲状腺素。

但术后复发较难治疗，因此在欧美国家，甲亢手术保留腺体组织在1—5g之间，很少有甲亢复发。

6 术后并发症及防治
6.1 颈部血肿最常见的发生在术后数小时，原因是结扎线脱落或止血不完善。

若发现不及时，血肿进行性增大，可引起呼吸困难、窒息。

因此术后要严密观察，检查颈部有无肿胀，一旦发现立即手术清除血肿。

防止措施：手术野仔细止血，小血管结扎线要细，细线结扎不易脱落。

6.2 喉返神经损伤喉返神经的损伤在甲亢手术中发生率0.8%～
7.8%[6]。

当在处理甲状腺下动脉、不适当的显露喉返神经、缝扎残余组织时容易损伤。

防止措施：在甲亢手术处理血供时应尽量在囊内结扎（紧贴甲状腺真膜结扎甲状腺下动脉分支）。

一般不显露喉返神经，如有必要，显露不宜过长，以免影响其血供。

在缝扎甲状腺残部时，进针应与喉返神经平行，要浅，以免缝扎。

6.3 喉上神经损伤表现为饮水呛咳，多发生在处理甲状腺上极时，
离腺体太远，分离不仔细和将神经与周围组织一同结扎所致，一般不进行治疗.1-2周多能白行恢复。

6.4 甲状旁腺的损伤为手术时伤及甲状旁腺及其血液供给所致，其发生率为0.5%～1.o%。

轻者表现为手足及口周麻木，严重者可发生手足抽搐，应立即补钙，轻者口服钙剂，重者静脉注射钙剂。

防止措施：切除甲状腺时，保留腺体背面的完整，切下的标本立即检查其背面有无甲状旁腺的误切，一旦发现应将其移植到胸锁乳突肌中。

6.5 甲亢危象通常发生在术后24小时内，表现为心动过速、烦躁、高热大汗，时有腹泻，多与术前准备不完善、手术应激有关，一旦发生，静脉滴入糖皮质激素，氢化可的松200mg，继而静滴卢戈氏液，并维持水电解质平衡，根据需要应用降温、降压和镇静剂。

防止措施：充分的术前准备，控制好甲亢症状，手术中轻柔操作，不粗暴剥离，尽量减少手术刺激。

参考文献
[1]曹伟新.外科护理学【m】.北京：人民卫生出版社.2002：180.
[2]刘晓霆，吕云福.180例原发性甲亢手术的治疗体会[j]，中国热带医学.2005.（09）.
[3]叶任高，陆再英.内科学[m].6版.北京：人民卫生出版社，2004：734
[4]马艾辉.甲状腺机能亢进症110例手术治疗体会[j].广西医科
大学学报，2005，22（2）： 295.
[5]姜军.甲状腺功能亢进的术式选择与复发关系[j]中国实用外科杂志.2006，26（7）：495.
[6]朱预.甲状腺功能亢进的外科治疗及展望【j】.中国实用外科杂志，2006，26（7）：485.。