患者选择
2. 2. 7 急性中毒 急性中毒是指毒物短 时间 内 经 呼吸道 、消 化道 、皮 肤 、黏 膜 等 途 径 进 入 人 体 , 使 机 体 组织 器官受 损 并 发 生 功 能 障 碍 。 急 性 中 毒 往 往 并 发 呼吸衰竭 , 其 机 制 包 括 呼 吸 中 枢 抑 制 、呼 吸 肌
患者选择
第 20 卷
频 率及 Pa O 2 / Fi O 2 均 有 显 著 改 善 ( 均 P < 0. 01 ) , 且无 NI PP V 相关的 严 重并 发 症 〔58 〕 。
2. 2. 6 支气管哮喘急性 发 作 支气管哮喘表 现为 支气管高反 应 性 以 及 由 平 滑 肌 痉 挛 和 分 泌 物 增 加 引起的可逆性气 流 受限 。 当急性 发 作 时 , 由于呼气 气 流 受限 , 可 导 致 严 重的肺 过 度充气及呼吸肌做功
此 外 , CP A P 产 生 的 胸 腔 正 压 , 可 减 少 回 心 血
量 ( 前 负 荷 ) , 对 于急性心 源 性肺水 肿 患者的 综 合效
通气模式
CPAP：持续气道正压通气，即呼吸机按照所设定的压力持续 对患者进行通气
· 2 ·
临 床急 诊
BIPAP 模式 应 是有益 的 , 但 对 于 已 存 在 明 显 心 排 量 降 低 的 患
2.1.2 禁 忌 证
• 绝 对 禁 忌 证 :心 脏 骤 停 或 呼 吸 骤 停(微 弱),此时需要立即心肺复苏、气管插管等生 命支持。 • 相对禁忌证:1意识障碍; 2无法自主清除气道 分泌物,有误吸的风险;3严重上消化道出血;4 血流动力学不稳定;5上气道梗阻;6未经引流 的气胸或纵隔气肿;7无法佩戴面罩的情况如 面部创伤或畸形;8患者不配合。
2. 2. 3 免疫功能受 损 合并呼吸衰 竭 免 疫功能受
染并 发 症 的 发 生 〔39-40 〕 。 Gri sti na 等 〔41 〕 对 1 302 例 恶 性血 液 疾病并 发 A RF 的患者 给 予 NI PP V 治 疗 , 并 进 行多中心随 机 对 照 分 析 , 结 果 表 明 , 及 早 实 施 NI PP V 能 够 降 低 病 死 率 , 应 作 为 通 气 支 持 首 选 。 〔42 〕 等 的 研 究同 样显 示 , NI PP V 能 够 降 低免 疫 Fr at 功能受 损 患者的插管率及病死率 。
2.1.3 动 态 评 价 与 决 策
• NIPPV 治 疗 的 时 机 受 众多因素的影响,即 适 合 NIPPV 治 疗 且 没 有 禁 忌 证 的 患 者 , 可 先 行 NIPPV 治 疗 并 观 察 1~2h,以评估治 疗 效 果 ,从 而决定是否继续使用 NIPPV、或 改用其他通气支持手段。
日
学
诊பைடு நூலகம்
救
学
通
医
P
无创通气
经鼻气管插管
气管切开
B ( 中度 推荐 ) C ( 弱推 荐 )
该 方案多数人会采 纳 , 但仍有部分人不采
无创通气模式
证 据 不足 , 需要患 者 、医生和 政策制 定者共
1 NIP P V 模式 NI PP V 是一种 正 压 通 气 方 式 , 可 在 一 定 程 度 上开放塌陷的 上 气 道 、提 高 肺 通 气 容 积 、改 善 通 气 与通气/ 血 流 比 值 、改 善 氧 合 及 二 氧 化 碳 潴 留 等 基 本作用 。 临 床常用的 NI PP V 模式有持 续 气道正 压 (conti nuous p osi ti ve ai r wa y pr essur e , CP A P ) 、双 水平气道正 压 ( bi-p hasi c p osi ti ve ai r wa y pr essur e , BI P A P ) 以 及 保 证 平 均 容 量 的 压 力 支 持 ( aver a g e vol u me assur ed pr essur e su pp ort , A V A PS ) 等 。
患者选择
2. 2. 5 急性呼吸窘迫 综 合征 急 性呼吸 窘迫 综 合 征 ( acute r es pi r at or y di str ess s y ndr o mes , A R DS ) 是一种急 性 弥 漫 性 肺 部 病 变 〔53 〕 , 可 导 致 肺 血 管 通
急 诊杂 志
无创通气概念
无 创 正 压 通 气 ( non-i nvasi ve p osi ti ve pr essur e ventil ati on , NI PP V ) 是指不需要侵入性或有 创 性的 气管插管或气管切开 , 只是通 过 鼻罩 、口鼻 罩 、全面 罩或 头 罩等方 式 将 患 者 与 呼 吸 机 相 连 接 进 行 正 压 辅 助通气的技 术 。 近 30 年来 , 随着 对 NI PP V 的 临 床研究与 实 践 不断 深 入 , 不 仅证实 了 NI PP V 疗 效确切 , 可提高患 者存 活 率 、避免有 创 机械通气所 带 来 的一系 列并 发
气 。 也有研究 表 明 , 对 于 A E C OPD 有 创 通 气 拔 管 后患者 , 应 用 NI PP V 防 止 再 插 管 的 时 机 最 好 是 在 自主呼吸 试验 2 h 后 〔50 〕 。 另有两 项 多中心 R CT 证 实 NI PP V 应 用于可能 发 生拔管后呼吸衰竭的高危 患者 , 可以防止再插管及拔管后的呼吸衰竭 〔51-52 〕 。
通信 作者 : 张 新超 , 北 京医院 国家 老年医 学中心 , :
1.
吸
辅
于
正
氧
量
更改模式方法:
制定 者都会 采 纳
人不采 纳 , 要 结 合患者具体情况作出体 现 其价 值观 和意愿的决定
制定者 共同 讨 论 决定
CPAP模式
1. 1 CP A P CP A P 是指在患者自主 呼 吸 条 件 下 , 在 整 个 呼 吸周期中 , 呼吸 机 持 续 给 予 同 一 水 平 的 正 压 支 持 , 辅 助患者完成全部的呼吸运 动 。 吸气 时 , 正 压 有利 于克服气道阻力 , 减少呼吸肌做 功 ; 呼气 时 , 气道内 正压可 防 止 小 气 道 陷 闭, 增 加 功 能 残 气 量, 改 善 氧合 。
定的治 疗 价 值 有关 , 另一方面也与 该组 患者病情相 对较轻 有关 , 因 此 , NI PP V 治 疗 或 许 能 使 一些 轻 症 急性哮喘 患 者 获 益 。 此 外 , NI PP V 治 疗 失 败 组 病 死率 显 著升 高 , 提 示 在 对 急 性 哮 喘 患 者 进 行 NI PP V 治 疗时 , 必 须严 密 监 测 , 避免病情加重 时 延 误 有 创 通气治 疗 的 时 机 。
S/T模式：自主/时控模式。在该模式下，患者吸气时呼吸机 给予一个较高的压力（IPAP），在呼气时给予一个较低的 压力（EPAP）。此模式以患者自主呼吸为主，若患者在频 率设置确定的间隔内不能触发呼吸，呼吸机将按照设置的 吸气时间触发强制呼吸。
AVAPS模式
• AVAPS是一种混合通气模式,其基本原理仍 • 然是压力支持。为达到预定的通气潮气量, 吸气压 设置在一个范围区间而不是一个固 定值。呼吸机 根 据 测 量 到 的 通 气 容 积 , 自 动 调 节 IP A P ,以 达 到 预 定的通气潮气 量。
无创呼吸机使用
北京中医医院呼吸科 李峻
无创正压通气急诊临床实践专 家 共 识 (2018)
2019年1月临床急诊杂志
中国医 疗 保健国 际 交 流 促 进 会急 诊 急救分会
国家 卫 生健康委能力建 设 与 继续 教育中心急 诊 学 专 家委 张 新超 钱传 云 张劲农 于学忠
doi : 10. 13201 /j .i ssn .1009-5918. 2019. 01. 001
〔63 〕 ) 。 另一 项 随机研究比 较 了无 创 和 22. 7 % 9. 1 % 性鼻 ( 面 ) 罩 BI P A P 通 气 治 疗 46 例 化 学 气 体 中 毒
患者选择 ( 氨气 、光气 、双光气 、硫酸二甲 酯 、四 氯 化碳 、氯 气 、
硫化 氢 、有机氟 等 ) 并 发 肺 水 肿 的 疗 效 , 结 果 显 示 ,
治 疗 前 后 呼 吸 频 率 、心 率 、Pa O 2 与 Pa C O 2 、胸 部 〔64 〕 。 变 化及 临 床症状的改善情况 优 于常 规 氧 疗 CT
患者选择（AECOPD）
2. 损
增
展
N 染 2. 2. 2 急性 心 源 性 肺 水 肿 急 性 心 源 性 肺 水 肿
恶
并
于 Ⅱ 型 呼 吸 衰 竭 纠 正 得 更 快 〔3 , 7 , 11 , 27 , 29 , 30 , 36 〕 。 需 注 , 过快纠正 C O2 潴 留, 容 易 矫 枉 过 正 地 导 致 意的是 患者选择（急性肺水肿） 碱中毒 , 不利于 组织 氧供 。
NIPPV 临床应用考量的因素
• • • • 1适应证与禁忌证; 2患者选择; 3呼吸机选择与人机连接方式; 4通气模式选择及参数设置。
2.1.1 适 应 证
• NIPPV 主 要 适 用 于 轻 至 中 度 呼吸衰竭的早 期救治;也可用于有创-无创通气序贯治 疗 ,辅 助 撤 机。 • 1 患 者 状况:神志清醒;能自主清除气道分泌物; 呼吸急促 (频 率 >25 次/min),辅 助 呼 吸 肌 参 与呼吸运动。 • 2血气指标:呼吸室内空气时,动脉血氧分 压 (P a O 2 ) < 6 0 m m H g (1 m m H g = 0. 1 3 3 k P a ) 伴 或 不 伴 二 氧 化 碳 分 压 (P a C O 2 ) > 4 5 m m Hg。
患者选择
2. 2. 4 NI PP V 辅 助 撤 机 长 时 间 的 有 创 通 气 可 能引起一系列并 发 症 , 包括呼吸肌无力及 废 用性萎 缩、 V A P 等 , 尽量 缩 短插管 时间 能 够 减 少相 关并 发 症的 发 生 〔43-45 〕 。 目前 辅 助撤机的含 义 有两种 : ① 拔