社区家庭医生签约式服务协议

甲方：街道社区卫生服务中心

服务中心热线电话

家庭医生联系电话：

团队成员

乙方：姓名身份证号码：

联系电话：

现住址：

甲、乙双方共同确定：代表家庭医生服务团队为乙方提供家庭医生式服务的第一责任人（家庭医生服务签约医生）。

乙方：

成员１：身份证号码：与乙方关系：

成员2：身份证号码：与乙方关系：

成员3：身份证号码：与乙方关系：

成员4：身份证号码：与乙方关系：乙方自愿邀请甲方为其家庭健康服务医生。为提高本社区居民健康管理水平，推行社区卫生服务契约化，甲乙双方本着平等、尊重和自愿的原则，签订此协议，接受以下条款的约定：

一、甲方作为服务的提供者，主要提供基本医疗、基本公共卫生服务和个性化服务项目。

甲方承诺为乙方提供以下签约服务：

（一）基本医疗服务

提供一般常见病、多发病、诊断明确的慢性病诊疗服务。

（二）计划生育服务

提供免费孕前优生健康检查、免费婚前医学检查服务项目、免费孕期服务项目、高危人群免费特殊检查服务等。

（三）基本公共卫生服务

1、建立城乡居民健康档案

2、健康教育

3、传染病及突发公共卫生事件报告和处理

4、卫生监督协管

5、0～6岁儿童健康管理

6、孕产妇健康管理

7、老年人健康管理

8、蒙中医药健康管理

9、预防接种

10、慢性病患者管理（高血压患者和2型糖尿病患者）

11、重性精神疾病患者管理

12、结核病患者健康管理

（四）个性化服务

1、“健康状况早了解”—个人健康评估及规划。根据居民个人健康信息，每年对其进行1次健康状况评估，并根

据评估结果，量体制订个性化的健康规划，使居民不仅知道自己的健康状况，同时知道如何自我干预。

2、“健康信息早知道”—健康“点对点”管理服务。及时将健教材料发放到签约家庭；及时将健康大课堂和健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约家庭。

3、“分类服务我主动”—根据居民不同健康状况和需求，以慢性病患者为首要服务对象，提供主动健康咨询和分类指导服务。

4、“贴心服务我上门”—对空巢、行动不便并有需求的老年人提供上门健康咨询和指导服务。

5、“专家门诊到社区”—通过“医联体”项目，由X医院、XXX医院等三级医院定期选派专家到社区卫生服务中心坐诊，让居民在家门口就可以享受到专家门诊的服务。

以上5类服务为基本服务项目，不收取费用。各社区卫生服务中心可根据自身情况增加、细化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

（五）签约升级服务：签约家庭在享受各项免费服务的基础上，配合各基层医疗机构履行相应的义务后，即可享受签约升级服务，具体内容包括：

1、XXXXX医院专家预约服务及转诊服务。

（1）为在基层医疗机构首诊的患者提供就医绿色同道；

（2）通过基层医疗机构为疑难杂症患者预约专家服务（电话预约、专家坐诊等）；

（3）通过基层医疗机构为在其辖区首诊后急需住院的患者视情况预留一定相关科室的床位；

（4）通过基层医疗机构为在其辖区首诊的患者预约大型医疗设备检查和特殊检查；

（5）通过远程会诊系统在XXX医院进行远程会诊。

2、医疗项目收费减免：一般诊疗费、体检项目、仪器检查等项目收费按一定比例减免。

二、乙方自愿接受服务项目，将自己的身体健康状况

及变化情况及时告知甲方，积极配合甲方的服务。

三、签约家庭义务

（一）积极响应国家《“健康中国2030”规划纲要》“共建共享、全民健康”的战略主题，坚持政府主导与调动社会、个人的积极性相结合，推动人人参与、人人尽力、人人享有，落实预防为主，推行健康生活方式，减少疾病发生，强化早诊断、早治疗、早康复，实现全民健康。

（二）配合基层医疗机构完成完成相应的基本公共卫生服务内容。

1、积极参与重点人群每年一次的免费健康体检；

2、积极配合基层医疗机构完成重点人群健康管理内容（慢病随访、蒙中医体制辨识、老年人生活自理能力评估等）；

3、积极响应基层医疗机构组织的健康教育相关活动（健康教育讲座、健康咨询等）。

四、提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医疗卫生服务，按规定收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化个性化服务项目，如涉及收费项目，则按照有关文件标准执行。

本协议书一式两份，甲方、乙方各执一份，自双方签字之日起生效，有效期为1年。有效期内，乙方如因居住地变更等特殊原因需解除协议的，可由乙方提出书面申请，经双方签字确认解约。有效期满后，乙方可选择续约或解约。

甲方（盖章）：乙方：

家庭医生：

年月日年月日

解约时间：年月日

解约原因：

甲方确认：乙方确认：