手术技术——术中体位
手术技术——切口显露
手术技术——切口显露
手术技术——拉力螺钉固定
手术技术——动力髁内固定DCS
手术技术——髁接骨板固定
手术技术——粉碎性骨折的固定
手术技术——逆行髓并发症——不愈合和畸形愈合
多由于早期处理不当引起，其结果常见骨折端 骨质明显疏松，膝关节僵硬。 治疗必须分二步进行，先解决骨折不愈合及畸 形愈合问题，再解决功能改善。
股骨远端骨折临床讲解
概述
股骨远端骨折是指股骨下端 9cm内的骨折，包括髁上和髁 间骨折。 其发生率占所有股骨 骨折的4%，由于骨折部位骨结 构的特点，骨折后多为粉碎性 ，不稳定骨折，难以牢固固定 ，骨折接近膝关节，波及到关 节面，易影响膝关节活动，是 最难治的骨折之一。
解剖与解剖生理
股骨远端粗大呈“喇叭”状，主要由松质骨组成，干端成为股骨 髁，外侧髁比内侧髁宽大，内侧髁较狭窄，其所属的位置较低。 股骨两髁关节面于前方联合，形成一矢状位线凹，即髌面，当膝 伸直时，以容纳髌骨。在股骨两髁间有一深凹，为髁间窝，膝交 叉韧带经过其中间，前交叉韧带附着于外髁内面后部，而后交叉 韧带附着于股骨内髁外面的前部。股骨髁解剖上的薄弱点在髁间 窝。 股骨髁周围有关节囊、韧带、肌肉及肌腱附着，骨折块受这 些组织的牵拉不易复位，复位后难维持，股骨远端后方有动脉及 坐骨神经，严重骨折时，可造成其损伤。
股骨远端骨折的Muller分型
图1
Muller股骨远端骨折分型
治疗
非手术治疗
适用于较稳定的骨折。采用胫
骨结节骨牵引直至骨折愈合，一般牵引6~8周 。注意防止骨折段内翻、外翻或旋转畸形，但
结局多不理想。
手术治疗原则
手术技术
钉板内固定。常用动力髁螺钉、95°角钢板、 髁支撑板、LISS固定系统，适用于成人股骨髁 上稳定和不稳性骨折、陈旧性骨折以及骨折不 愈合者。骨折复位应保持骨干解剖轴线与膝关 节水平线正常的99°角。骨折复位后的骨缺损 应同时植骨填充。骨折内固定术后即可将患肢 置于CPM上进行被动活动训练。
并发症——骨不愈合的处理
治疗骨折不愈合时，常因骨质疏松而不能牢固固定， 应使用异型髁支撑钢板，增加远端螺丝钉固定数，或 者使髁上髓内钉固定。另外对选用髓外骨板达到桥接 植骨作用，以增加内固定的稳定性，骨折端周围植以 松质骨要充足。在固定欠牢固的情况下，术后辅以长 腿石膏管型固定，直至骨折愈合。膝关节的功能改善 必须在骨愈合牢固及良好塑形后再行松解
并发症——畸形愈合的处理
对畸形愈合患者，应考虑截骨矫正，以维持正
常负重力线。根据下肢短缩及关节面成角，决 定截骨方法，用钢板固定。
并发症——膝关节功能障碍
多数为纤维僵直，应根据患者年龄、职业及生 活需要考虑是否行松解术来改善功能
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股骨远端骨折的分型
股骨远端骨折按AO分类系统分为：A型关节外 骨折；B型单髁骨折；C型双髁骨折。 股骨髁上骨折按远折段移位，分为伸直型和屈 曲型。伸直型的骨折线由前下斜向后上方，远 折段因受腓肠肌牵拉易向后移位，可损伤腘动 静脉。屈曲型的骨折线由后下斜向前上方。
Muller分型
Muller依据骨折部位及程度将股骨远端分为三类九型 A型骨折：仅累及远端股骨干伴有不同程度粉碎骨 折 B型骨折：为髁部骨折。B1型：外髁矢状劈裂骨折 ； B2型：内髁矢状劈裂骨折； B3型：冠状面骨折 C型骨折：为髁间T形及Y形骨折。 C1型：为非粉碎性骨折； C2型：股骨干粉碎骨折合并两个主要的关节骨块； C3型：关节内粉碎骨
诊断
股骨远端骨折膝上出现明显肿胀，股骨髁增宽，可见畸形， 做膝关节主动及被动活动时，可听到骨擦音。偶可出现肢体远端 血管和神经损伤体征，X线片一般满足骨折范围及移位，必要时 拍斜位X线片，来明确髌股关节构形和胫股关节面关系。应重视 合并损伤，当髁部骨折合并股骨和胫骨近端骨折，称为“浮膝” 损伤。可有膝关节韧带撕裂，引起不稳定。需进行股骨全长及膝 关节X线片检查。警惕血管损伤，可行多普勒超声检查或紧急动 脉造影。如果腿部有组织紧张，则应该监测筋膜室压力，排除骨 筋膜室综合征。