安全生产条件单项评价
安全生产业绩单项评价
序号
评分分项
实得分
（满分100分）
单项评分实得分
（满分100分）
①
安全生产管理制度
②
资质、机构与人员管理
③
安全技术管理
④
设备与设施管理
单项评分实得分
①×0.3+②×0.2+③×0.3+④×0.2
分项评分表中的实得分为零
的评分项目数（个）
分项评分表中的实得分为零的评分项目数（个）
企业年度安全生产标准化自评表
填报人： 联系电话： 年 月 日
企业名称
资质等级
资质证
书编号
安全许可证编号
注册地址
法定代表人
职务
电话
安全负责人
职务
电话
安全管理
机构负责人
职务
电话
年内受到主管部门奖励情况
年内受到主管部门处罚情况
年内承建项目发生生产安全责任事故情况
时间
工程项目名称
伤亡情况
依据《施工企业安全生产评价标准》JGJ/T77评价结果
单项评价等级
单项评价等级
安全生产能力综合评价等级
年内在自治区承建
已竣工工程项目数
项目考评结果
优良数
合格数
不合格数
合格率
企业年度安全生产标准化自评意见：
（公章）
企业负责人签字： 年 月 日 Nhomakorabea注：附本年度企业安全生产评价表、企业受奖惩材料、发生事故报告、承建工程项目台帐及项目考评结果等。