脚手架拆除申请表
工程名称
需拆除杆件或其他部件名称
1#楼1-3层楼钢管外脚手架
架体形式
落地脚手架
架体材质
钢管
拟拆除时间
致:（监理单位）
我公司项目部现已完成xxxx 体施工及临边防护分项工程，并对外脚手架的拆除作业人员进行安全交底。经自检合格，符合拆除条件。
现申请进行对 1 层至 3 层外墙外落地脚手架拆除。
施工单位：xxxxxxxxxxx
项目经理：
申请日期：年 月 日
监理单位签署意见：
监理工程师：
日 期：
建设单位签署意见：
现场工程师：
日 期：
注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。