现申请进行对21层至15层外墙悬挑外脚手架拆除。
施工单位：××××建设工程集团
有限公司岱山项目部
项目经理：
申请日期：2012年11月19日
监理单位签署意见：
监理工程师：
日期：
建设单位签署意见：
现场工程师：
日期：
注：本表一式三份，建设单位、监理单位、施工单位各一份。
脚手架除申请表
工程名称
需拆除杆件或其他部件名称
21-15层钢管
外脚手架
架体形式
悬挑脚手架
架体材质
钢管
拟拆除时间
2012.11.21
致××××建设工程管理咨询有限公司:（监理单位）
我公司项目部现已完成4#楼21层至15层的外墙涂料涂刷及分色、外墙线条、空调百叶窗安装、变形缝安装及其它细部等分项工程，并对外脚手架的拆除作业人员进行安全交底。经自检合格，符合拆除条件。