实用新型专利请求书
请按照本表背面“填表注意事项”正确填写本表各栏此框内容由专利局填写⑥
实名
用
新型称专利名称
①
申请号（实用新型）
②分案
提交日
③
⑦设
计人专利设计人
申请日
④
费减
审批
⑤挂号号码
⑧
申请人第
一
申
请
人
姓名或名称河海大学
单位代码或个人身份证号46600686-9
国籍或居所地国家或地区中国电话
地
址
邮政210024
编码
省、自治区、江苏省
直辖市名称
市（县）南京市
名称
城区（乡）
街道、门牌号西康路1号
第
二
申
请
人
姓名或名称
国籍或居所地国家或地区中国电话
邮政编码地址
第
三
申
请
人
姓名或名称
国籍或居所地国家或地区中国电话
邮政编码地址
⑨联
系
人姓名电话邮政编码地址
⑩确定非第一申请人为代表人声明特声明第申请人为申请人的代表人
○11代理代
理
机
构
名称代码邮政编码电话
地址
代
理
人
1
姓名代
理
人
2
姓名
工作证号工作证号
电话
电话
○12分案申请原案申请号错误！未指定书签。

原案申请日年错误！未指定书签。

月错误！未指定书签。

日
○13
实名
用
新
型称
专利名称14
要
求
优先权声明
在先申请
国别或地区
在先申请日在先申请号
○15错
误
！
未
指
定
书
签。

已在中国政府主办或承认
的国际展览会上首次展出
不
丧
失
新
颖
性
宽
限
期
声
明
错
误
！
未
指
定
书
签。

已在规定的学术会议或技
术会议上首次发表
错误！未指
定书签。

错误！未指定
书签。

错误！
未指定书签。

错误！未指定
书签。

错误！未指定书签。

错误！未指
定书签。

错误！未指定
书签。

错误！
未指定书签。

错误！未指定
书签。

错误！未指定书签。

错
误
！
未
指
定
书
签。

他人未经申请人同意而泄
露其内容
○16申请文件清单 17 附加文件清单 1.请求书 2 份每份 2 页错
误！
费用减缓请求书
2.说明书摘要 2 份每份页数页错
误！
费用减缓请求证明
3.摘要附图 2 份每份页数页错
误！
转让证明
4.权利要求书 2 份每份页数页错
误！
专利代理委托书
5.说明书 2 份每份页数页错
误！经证明的在先申请文件副本错误！未指定书签。

份数
6.说明书附图 2 份每份页数页
错
误！
未指
原案申请文件副本
错
误！
其他证明文件(注明文件名称)
权利要求的项数项数项错
误！
错
误！
18 申请人或代理机构签章
错误！未指定书签。

+
2008年11月28日 19 专利局对文件清单的审核
错误！未指定书签。

年月日
12101 (第2页) 2002.4。