牙周病的药物治疗
发表时间：2009-07-27T11:24:39.513Z 来源：《中外健康文摘》2009年第17期供稿作者：王雪 (哈尔滨市香坊区动力口腔病防治所黑龙江哈尔滨
[导读] 研究牙周病的药物治疗。
方法从药物治疗的目的和原则入手，对牙周病的全身药物治疗进行了探讨。
【摘要】目的研究牙周病的药物治疗。
方法从药物治疗的目的和原则入手，对牙周病的全身药物治疗进行了探讨。
结论牙周病的药物治疗效果良好。
【关键词】牙周病药物治疗
ler在1890年提出细菌感染是牙周病的病因，并建议用抗菌剂来治疗或减少菌斑。
此后的100余年中关于牙周病的药物治疗已有很大的发展。
1 药物治疗的目的和原则
1.1 牙周病药物治疗的依据菌斑微生物是牙周病发生的始动因子，因此清除牙菌斑和防止或减少牙菌斑的再堆积是治疗牙周病、防止复发的主要措施。
目前已知最切实有效的方法是机械清除菌斑及牙石(已矿化了的牙菌斑)，并依靠患者的自我菌斑控制来保持疗效，减少复发。
1.2 药物治疗应遵循的原则为了避免滥用抗菌药，在牙周药物治疗中使用抗菌药物应遵循下列原则：(1)牙龈炎和轻、中度的成人牙周炎不应该使用抗菌药，因为认真彻底的基础治疗即可使牙龈炎痊愈的使绝大多数牙周炎得到控制。
(2)用药前或用药的同时，必须清除菌斑牙石，或“搅乱”菌斑生物膜的结构，使药物能够作用于残余的细菌，起辅助治疗作用。
(3)用药前尽量作细菌学检查及药敏试验，针对性地选择窄谱抗菌药物，有计划地用药，并监测用药后的细菌学效果。
用药者必须坚持日常的菌斑控制，才能保持良好的疗效。
(4)避免使用对全身严重感染十分必需和有效的药物来治疗牙周炎，以免产生耐药菌株；尽量使用局部给药途径。
2 牙周炎的全身药物治疗
2.1 抗菌药物质的全身应用
2.1.1 优点 (1)药物作用可达深牙周袋底及根分叉等刮治器械难以达到的区域；(2)杀灭侵入牙周袋壁组织内的微生物。
(3)消除牙周袋以外区域如舌背、扁桃体及颊粘膜等处的病原微生物，如伴放线放线杆菌(Aa)和牙龈卟啉单胞菌(Pg)等，防止病原菌再在袋内定植而致病损复发。
2.1.2 缺点 (1)全身用药后到达牙周袋内的药物浓度相对较低;(2)可能诱导耐药菌株;(3)引起胃肠道不适反应;(4)引起迭加感染,如真菌过长导致白色念珠菌感染;(5)疗效受患者依从性影响。
2.1.3 常用药物的种类 (1)甲硝唑(Metronidazole，又名灭滴灵)该药最初用于治疗滴虫性阴道炎和肠阿米巴感染效果好，1962年Shinn意外地发现它对ANUG也有交。
是目前治疗专性厌氧菌感染的首选药物，对牙龈卟啉单胞菌(Pg)、中间普氏菌(Pi)、螺旋体、核梭杆菌(Fn)及消化链球菌等均有强力杀菌作用。
对由这些菌引起的牙周炎以及对常规牙周治疗反应不佳者使用后效果好，能显著改善牙龈出血、牙周溢脓等症状。
(2)螺旋霉素(spiromycin)为大环内酯为抗生素，对G+菌抑菌力强，对G-菌也有效。
药物进入血循环后，分布到龈沟液、唾液、牙龈和颌骨中，且在这些部位的浓度较高，龈沟液中该药浓度为血清和唾液中浓度的7～10倍，在骨及唾液腺中可维持3～4周，缓慢释放，故特别适用于治疗牙周感染，有效地抑制粘放线菌、产黑色素类杆菌属及螺旋体等。
对牙龈出血、牙周溢脓、急性牙周脓肿等有较好疗效。
(3)羟氨苄青霉素(Amoxicillin，又名阿莫西林、阿莫仙)为半合成的广谱青霉素，对G+菌及部分G-菌有强力杀菌作用。
对能产生β-内酰胺酶的耐药无效。
与甲硝唑合用治疗局限型青少年牙周炎和快速进展性牙周炎疗效好。
还可用于急性牙周脓肿切开引流后的辅助治疗。
(4)四环素旋药物为广谱抗生素，牙周治疗中常用四环素、多西环素(doxycy-cline)和米诺环素(minocycline)。
此类抗生素对骨亲和力高，进入机体后分布较广，存在于唾液、龈沟液、泪液、肝、脾、牙体及骨组织内，在龈沟液中的浓度为血药浓度的2～10倍。
(5)罗红霉素(roxithromycin)是新一代大环内酯类抗生素，主要作用于革兰阳性菌、厌氧菌、衣原体和支原体等。
其体外抗菌作用与红霉素相似，体内抗菌作用比红霉素强1～4倍。
用于急性牙周脓肿效果好。
2.1.4 疗效 (1)近期疗效如果合理用药，以上各类药物与洁治术、根面平整术联合应用后可产生良好的临床疗效，例如探诊出血的部位及程度减轻、减少，牙周探诊深度变浅，牙周附着增加等。
牙周袋内微生物的组成也发生变化，如Pg、Aa螺旋体、能动菌等急剧减少或消失，G+球菌增加。
但单纯根面平整术也能在近期达到上述效果，故抗生素不应常规应用于牙周炎。
(2)远期疗效包括使病损区牙槽骨密度增高，促进牙周再生；减少和延迟复发率；减少需拔牙或需作牙周手术的患牙。
但患者仍应定期进行支持治疗。
2.1.5 影响疗效的因素抗生素在体内的效能取决于其药物动力学和局部环境因素，体外药敏试验的结果不能完全反应体内的药物效能。
影响抗生素疗效的因素包括：(1)药物对组织的吸附如四环素可吸附于牙根面，然后再缓慢释放于牙周袋内。
(2)感染的类型在G+菌与G-菌、兼性与专性厌氧菌混合感染的牙周袋内，非致病菌通过结合、降解、消耗、失活抗生素等机制，会降低龈沟液中抗生素的浓度，致使主要致病菌不能被消除。
例如，粪链球菌通过使甲硝唑失活，保护脆弱类杆菌。
(3)病原微生物的量及所在部位某些抗生素在口服后，龈沟液中可达到有效抑菌浓度，但在血浆和牙周袋壁组织中的浓度不足以完全消除Aa、螺旋体等已侵入袋壁组织的菌，或牙周袋内的细菌总量远高于局部可达到的最大抗生素浓度，影响了药物对主要致病菌的抑制作用。
(4)耐药性多种牙周可疑病原菌对牙周治疗中常用的抗生素(四环素、羟氨苄青霉素)都可产生耐药性。
例如：Pg、直肠弯曲菌、侵蚀艾肯菌、链球菌等多种菌都可产生β-内酰胺酶而使青霉素类药物失去活性。
(5)菌斑生物膜的影响龈下微生物可被看作是形成了一层粘性薄膜的细菌微小菌落，菌斑生物产生的多糖-蛋白质复合物(glycocalix)及其他物质，使抗生素不易渗入和作用于生物膜中的致病菌，使微生物对抗生素有更强的抵抗力。
(6)药代动力学是决定药物剂量和给药间隔时间的主要因素。
根据药代动力学可将抗菌药物分为三类。
一类为浓度依赖而时间不依赖的杀菌药，如甲硝唑。
其抗菌作用依赖于最大血药浓度与最小抑菌浓度(MIC)的比值，当此值达到8～10时，疗效最佳；其疗效与药物作用时间长短无关。
故这类药用大剂量间断给药的效果优于小剂量多次给药。
另一类为时间依赖而浓度不依赖的杀菌剂，如青霉素类药物。
一旦其血药浓度高于MIC时都具有杀菌作用，进一步升高浓度则不会增加杀菌力；其疗效与作用时间长短有关，尽量长时间维持略高于MIC的稳定的血药浓度这类药的用药原则。
第三类药是具有抗菌后作用(post-antibiotic effect)的抑菌剂，如四环素、红霉素等。
抗菌后作用是指当血药浓度降至低于MIC后一段时间内，仍具有抑菌作用。
故这类药的给药间隔时间宜长。
(7)配伍用药联合用药时，应考虑药物之间的相互作用。
例如杀菌剂(如青霉素)与抑菌剂(如四环素)同时应用时，有拮抗作用，因为杀菌剂只能作用于分裂期细菌，而抑菌剂抑制了细菌的分裂。
而如果采用序列治疗，先用强力霉素抑制，再用甲硝唑(杀菌)，即可避免药物间的拮抗作用。
2.1.6 药物治疗方案 (1)牙周炎的治疗首先应包括彻底消除病原刺激物，如洁治、根面平整等，抗菌药仅可作为辅助疗法，用于少数患者。
(2)基础治疗后应定期评价其临床疗效；若发现有新的明显的附着丧失，则该部位可能发生了活动性破坏，应从活动性病损部位取龈下菌斑标本，作微生物分析及药敏试验，并考虑是否存在迭加感染，以便采取针对性的抗生素治疗。
(3)全身性抗菌药物治疗应根据病情、微生物检查结果、全身状况和目前服药的情况。
一般以短期大剂量抗生素治疗方案较好。
(4)全身给药后1～3个月，应再次作微生物学检查以证实龈下的主要致病菌是否已消除或明显抑制，并检查是否存在迭加感染。
2.2 非甾体抗炎药的全身应用前列腺素是花生四烯酸经环氧化途径产生的代谢产物，是很强的促骨吸收因子，在牙周炎病变进展过程中起重要作用。
前列腺素的产生需要环氧化酶催化，而此酶的活性可被消炎镇痛类药物所阻断。
2.2.1 非甾体抗炎药治疗牙周炎的机制 (1)通过抑制环氧化酶和脂氧化酶的活性，降低花生四烯酸的代谢，减少前列腺素和白三烯的合成，从而抑制炎症过程。
(2)抑制前列腺素从炎症细胞中释放。
(3)减弱白细胞介素-1等细胞因子对前列腺素合成的诱导作用。
2.2.2 用于治疗牙周炎的非甾体抗炎药近年国内外报道用于牙周炎治疗的NSAIDs主要有消炎痛(indomethacin，Ind)、风平(flurbiprofen，Flur)、布洛芬(ibupro-fen，Ibu)、芬必得(fenbid)、阿司匹林(aspirin，Asp)等。
还有专用于治疗牙周炎的牙周康，该制剂除含有风平外，还含甲硝唑。
关于NSAIDs应用于牙周治疗的临床报告较少，它们对牙周炎的实际疗效尚待进一步观察。
目前，NSAIDs类药物以局部应用为主，也可全身用药，对牙周炎急性期患者有一定的消炎镇痛作用。