北京市丰台区右安门社区卫生服务中心

家庭医生签约服务进“功能社区”协议书

甲方：乙方：

单位：单位：

地址：地址：

联系方式：联系方式：

甲、乙双方本着平等、尊重和自愿原则签订此协议，接受以下条款约定：

1、根据甲方基本医疗卫生服务需求和乙方服务能力，由乙方为甲方提供基本医疗、基本公共卫生及健康管理服务。

2、甲方授权乙方管理其电子健康档案及其他医疗机构的诊疗信息。乙方有义务对甲方的电子健康档案及诊疗信息予以保密。

3、本协议期限为一年。签约期满后，如甲方不提出变更或解约申请，则视为自动续约一年。签约服务期内，甲、乙双方因客观原因不能履约的，经双方协商后可终止协议。

本协议一式三份，甲方一份，乙方两份，其中一份公共卫生科室备案。协议自甲、乙双方签字之日起生效。

协议最终解释权归乙方所有。

甲方签字：乙方签字(盖章)：

日期：年月日日期：年月日