老年性高血压病治疗摘要：高血压病是最常见的心血管疾病，患病率高达10%-20%，其发展易导致心、脑、肾等脏器的损伤，是全球范围内的重大公共卫生问题。

随着我国人口老龄化趋势的不断发展，老年高血压的治疗日益受到我国医务人员的重视。

由于老年高血压的发病机制、病变特点和临床表现与一般中、青年高血压不同，其三高(患病率高、致残率高、病死率高)和三低(知晓率低、治疗率低、控制率低)的特点更为突出。

对各种疗法对高血压的认识及治疗情况进行论述。

一、老年高血压的定义根据1999年世界卫生组织／国际高血压学会高血压防治指南[1]，年龄>60岁、血压持续或3次以上非同日坐位血压收缩压≥140 mm Hg(1mmHg=0.133 kPa)和(或)舒张压≥90 mm Hg，可定义为老年高血压。

若收缩压≥140 mm Hg，舒张压<90 mm Hg，则定义为老年单纯收缩期高血压(ISH)。

（一）老年高血压的现状Framingham心脏研究的资料显示[2]，随着年龄增长，高血压的患病率和血压升高幅度增加,接受降压治疗的高血压患者舒张压控制率下降。

在年龄<60岁的人群中，27％的人患有高血压，其中20％为2级高血压。

在80岁左右的人群中，75％患有高血压，其中60％为2级高血压。

在年龄≥80岁的人群中，高血压的患病率高达90％以上,在年龄<60岁、60～79岁和≥80岁的人群中，血压控制正常率分别为38％、28％和23％[2]。

据2002年卫生部组织的全国居民27万人营养与健康状况调查资料显示，我国≥60岁老年人群高血压的患病率为49％。

即约每2位老年人中就有1例高血压，而我国仅32．2％的老年高血压患者接受治疗，控制率仅为7．6％。

高血压知晓率、治疗率和控制率是高血压流行病和防治研究的重要参数。

尽管许多试验结果显示，老年人高血压能从降压治疗中获益，但其治疗率及控制率均较低。

（二）老年高血压病的特点1.单纯收缩期高血压多见单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension, ISH)的患病率随年龄的增长而增加，据美国老龄人群的收缩期高血压项目研究(Systolic Hypertension in the Elderly Program, SHEP)调查，60岁以上人群ISH患病率为7%～11%[3]，我国60岁以上人群ISH患病率为10.24%，而ISH患病人数占高血压总人数的79.01%[4]。

SHEP证实老年单纯收缩期高血压(elderly isolated systolic hypertension, EISH)较舒张期高血压，或收缩和舒张双期高血压对心脑血管病具有更大的危险性。

每年EISH导致的心血管病病死率为15.2%，脑卒中病死率为6.9%，心脏病病死率为8.0%，并且严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担，已引起国际和国内临床医务工作者的广泛重视[3]。

2. 药物的敏感性改变血压波动大，老年人血管压力感受器不敏感，血压调节功能减退;但老年人药物代谢慢，且多伴肾小动脉硬化和纤维化，肾小球滤过率减低，从而影响肾对药物的清除作用。

同时，老年人动脉壁硬度增加，顺应性下降，造成昼夜、季节和体位变化时血压波动较大，收缩压尤其明显。

另外，随着年龄的增加，人体激素包括血浆肾素、血管紧张素Ⅱ及醛固酮的水平下降，β受体敏感性也降低，通过神经体液机制调节有效血容量的能力差，容易发生低血容量性低血压。

因此，在老年高血压的治疗中应强调平稳降压。

3.脉压大老年高血压患者另一个特点是脉压大。

老年人主动脉和弹性动脉中膜的弹性纤维减少，胶原纤维含量增多，加上钙质沉着，内膜纤维斑块形成，使腔壁比值和管腔面积下降，动脉硬化，弹性减低。

脉压值是反映大动脉硬化程度的一个有力指标。

动脉扩张性和顺应性下降是高血压大动脉损害的普遍特征，与高血压心脑血管并发症的发生发展有密切联系。

越来越多的证据表明，脉压增大与脑卒中、心肌梗死及肾损害的发生密切相关。

4. 并发症多老年人常有多种疾病同时存在,靶器官损害明显，常合并冠心病、糖尿病、肝肾功能减退以及其他慢性病，靶器官损害发生率高是老年高血压的最大特点。

随着年龄的增长，衰老和高血压同时对靶器官造成损伤，而且老年人常合并多种代谢异常，如血脂异常，糖尿病患病比例高，损伤的靶器官多，损伤程度重。

美国高血压全国联合委员会发表的美国高血压指南强调，降压与靶器官保护并重，是高血压治疗的核心，二者必须兼顾[4]。

有报道在223例65岁以上老年人中，根据WHO/ISH高血压指南危险分层标准，56%为中危患者，29%为高危患者，15%为极高危患者，其中左室肥厚发生率56%，中危患者发生率48%，高危和极高危患者各62%[6]。

5. 其他特点白大衣性高血压，所谓白大衣高血压（WCH）和诊室高血压基本类似，就是在诊室环境下或在医生测血压时血压升高，但回到自己家中自己测血压或24小时动态血压监测(由病人自身携带着测血压装置，无医务人员在场)时血压正常。

这是病人见到穿白大衣大夫后精神紧张，血液中就会出现使心跳加快的儿茶酚胺，同时也使某些血管收缩,增加外周阻力，从而导致血压上升。

过去认为这种“白大衣高血压”仅精神紧张，本人血压尚属正常。

现在经研究发现这种"白大衣高血压”可能是处于正常血压与明显持续性高血压之间的一种中间状态。

假性高血压，高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。

肱动脉血管壁的增厚硬化，需要较高的气囊压力才能阻断血流，所以间接测压常获得较高的血压读数，甚至比直接测压法血压高出30 毫米汞柱以上。

我们把这种血压升高叫假性高血压。

假性高血压的患者由于脏器的血管也有动脉硬化，因此常伴有脏器供血不足，同时其舒张压也不很高，不易耐受降压治疗，服用抗高血压药物治疗时可能会出现严重并发症。

因此这类患者在未确诊前不宜贸然进行降压治疗。

确诊后应同时对动脉硬化和脏器供血不足进行治疗，消除动脉硬化的易患因素，逆转动脉硬化从而保护脑、心、肾等重要脏器的功能。

体位性低血压，老年患者在降压治疗中由平卧位改为直立位而出现头晕眼花时，有直立位低血压的表现，因此，老年高血压患者在服降压药期间活动应缓慢。

餐后低血压，餐后低血压（PPH）是指老年人进食后所引起的低血压，即餐后2h内收缩压比餐前下降20mmHg以上。

其机制是因为机体进食时迷走神经兴奋，胃、肠、胰等内脏组织血流量增加，而其它部位血流量相对减少，当心率和外周血管阻力未相应增加时，就产生PPH。

老年高血压，是指年龄>80岁的老年人群中，血压持续或三次非同日血压测量值收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。

老老年高血压的降压标准有所不同，2005年中国高血压防治指南推荐收缩压降至目标水平为150mmHg,以免脉压增宽，并在不影响脉压的情况下，争取尽可能降到140mmHg，而舒张压降至70mmHg 为宜。

老年高血压临床诊治过程中还具有症状不典型、对降压药物的治疗反应不均一，随季节变动大以及治疗顺从率、控制率低等特点。

二、治疗（一）药物治疗老年高血压目前，药物治疗老年高血压，按药理作用，可将治疗老年高血压的西药分为Ⅰ类利尿剂；Ⅱ类为血管紧张转换酶抑制剂(ACEI)、钙拮抗药、β受体阻断药；Ⅲ类为肼屈嗪、咪唑啉受体激动药、α受体阻断药。

利尿药是治疗高血压的常用药，可单独治疗轻度高血压，也常与其他降压药合用以治疗中、重度高血压，临床治疗高血压以噻嗪利尿药为主。

β受体阻断药对轻、中度高血压有效。

钙拮抗药能抑制细胞外ca2+的内流，能松弛平滑肌，舒张血管，使血压下降。

ACEII能使血管舒张压下降。

对于轻中度高血压患者：首先选单药治疗，用I类或Ⅱ类均可。

用药后，如血压仍>140/90mm Hg者，则二药联用。

一般选I+Ⅱ或Ⅱ+Ⅲ，常用利尿药以抗水钠潴留；β受体阻断药与Ⅲ类药合用，可抑制肾索释放：ACEI可阻止利尿药对肾素一血管紧张素一醛固酮系统(RAAS)的激活。

若无效，则三联用药：如I+Ⅱ+Ⅲ，即利尿药+β受体阻断药+扩血管药(肼屈嗪、β受体阻断药、钙拮抗药)或利尿药+钙拮抗药+咪唑啉受体激动药，或ACEI+利尿药+钙拮抗药，或利尿药+米诺地尔+β受体阻断药均可。

现有抗高血压药长期单独使用后常会失效，如加大剂量较易引起不良反应而难以继续应用，所以临床实践中常用联合用药，以增强疗效及减少不良反应。

临床根据个体化原则选择药物，方可发挥其降压作用较强且作用迅速的优势。

（二）药物治疗高血压的不足迄今为止，药物的一些明显缺点却仍未得到满意解决，如副作用较大，影响水、电解质代谢，影响血脂、血糖代谢，有的药物长期使用还可影响性功能等。

其次，有些药物降压过程中可导致血压波动性改变，特别是对于老年患者，存在对药物敏感性的变化以及代谢功能的降低，一些患者常规用药量即可使血压下降过低，甚至发生体位性低血压，而如果减少用药次数或降低用药剂量，血压则控制不稳定。

近几年，虽然有大量新型、有效的降压药物不断问世，丰富了高血压病的临床治疗，但人们同时又发现，随着循证医学研究的不断深入，高血压病的治疗方案、用药指南等也不断地推陈出新，各个不同的临床试验研究结果却不尽相同，有些甚至相互矛盾，使的临床工作者感到无所适从[7]。

三、老年高血压的非药物治疗并不是所有的老年高血压患者都需要药物治疗，对于高血压情况不严重，不合并任何其他疾病的患者来说，运用非药物疗法完全可以控制，其方法为：1、控制体重，2、适当运动，3、合理膳食，4、思想放松，5、清淡少盐，6、戒烟少酒，7、补钾补钙，情绪乐观。

对于需要药物治疗的高血压的患者，治疗过程中也要坚持非药物治疗。

四、展望老年高血压治疗的目的不仅仅在于控制血压水平，更在于降低心、脑血管事件的发生率，提高患者的生活质量。

这与传统中医理论与治疗特别强调整体观念、综合辨证、多环节调节的理念相吻合。

依据现代医学进展，遵循循证医学最佳研究证据，选择最佳西药降压治疗方案，并充分考虑老年高血压的发病特点，辨证施治，实现辨病与辨证相结合的治疗模式，以寻求最佳的治疗方案，是治疗老年高血压病的总体发展趋势[7]。

参考文献[1] Chalmers J．The 1999 WHO-ISH Guidelines for the Management of Hypertension．Med J Aust。

1999。

17l：458-459．[2] Franklin SS，Khan SA，Wong ND，et a1．Is pulse pressure useful in predicting risk for coronary heart disease?The Framinghamheart study．Circulation．1999．100：354-360．[3] Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. Final results of the Systolic Hypertension in the Elderly Program (SHEP). SHEP Cooperative Research Group. JAMA. 1991; 265(24): 3255-3264.[4] 王薇, 赵冬. 中国老年人高血压的流行病学. 中华老年医学杂志. 2005; 24(4): 246-247.[5] Chobanian AV. Clinical practice. Isolated systolic hypertension in the elderly. N Engl J Med. 2007; 357(8): 789-796.[6] 李浩, 刘龙涛.基于老年高血压病临床治疗的思考. 中西医结合学报2009 年7 月第7 卷第7 期.[7] 马文君, 刘国仗. 老年人高血压靶器官损害特点. 中华老年医学杂志. 2005; 24(4): 255.。