氟康唑 100mg/d
机械通气、住院≥3d、抗生素应用, CVC、 并有以下≥1项 : PN, 透析, 大手术, 胰腺炎, 全身性应用激素, 免疫抑制
预防确诊或疑似侵 袭性念珠菌病
卡泊芬净 50mg/d
手术的ICU患者
酮康唑 200mg/d
有侵袭性念珠菌病/念珠菌血症高危因素的 预防侵袭性念珠菌
重症患者
1997年～2000年
黄奕江.临床内科杂志.2008;25(4):221-3
ICU存在多种侵袭性真菌感染高危因素
➢ 宿主因素
➢高龄 ➢粒细胞缺乏 ➢肾衰 ➢高的APACHEⅡ评分 ➢创伤、烧伤、肠穿孔 ➢肿瘤 ➢糖尿病 ➢COPD
➢医疗干预
➢化疗；透析 ➢中心静脉导管（CVC） ➢抗生素（每增加一种危险增加） ➢肠外营养 ➢曾手术（尤其腹部） ➢入住ICU时间>7天 ➢鼻饲管/抑制胃酸
高龄、ICU住院时间长、动脉导管、机械通气等是IFI发生的重要危 险因素
Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2009;28(3):233-42.
念珠菌是ICU深部真菌感染的主要致病菌
75株血培养菌株中，念珠菌占84%，其中非白念达34.67%
宁夏医学杂志，2002 年，24：727
Vincent JL, et al. JAMA.2009 ;302(21):2323-9.
IFI难以早期诊断
➢ 临床表现非特异性 ➢ 影像学表现非典型性
化疗后的粒缺患者中15-28%可出现肺部浸润灶，原因除 IFI外，还可能是多重耐药的细菌、肺囊虫、病毒、机化 性肺炎、放射性肺炎等 ➢ 真菌培养阳性率低 ➢ 组织病理学标本获得困难 ➢ G试验和GM试验假阳性率较高 ➢ PCR（敏感性92.3%，特异性94.6%）技术可快速、早期诊 断IFI，但尚未应用于临床
依据发热启动治疗的方式(经验性治疗)
定义经验性治疗为： 重症患者存在侵袭性念珠菌病风险、持续发热 而无感染的微生物学证据
•Diagnosis-driven approach (pre-emptive) 依据诊断启动治疗的方式(抢先治疗)
我们定义抢先治疗为： 存在念珠菌病微生物学证据 而无侵袭性真菌感染证据时启动的治疗
非白念呈增加趋势
亚特兰大地区念珠菌血症病原菌调查研究：非白念（光滑念、热带念和近平滑念）较前增加
N=1554 N=428
%
Clinical Infectious Diseases 2012;55(10):1352–61
ICU的IFI病死率高
●ICU患者IFI的病死率很高，仅次于血液病和肿瘤患者[1] ●侵袭性念珠菌感染的病死率达30%～60%[2]，光滑念珠菌和克柔念珠菌感染的病死率 高于其他念珠菌感染
抗真菌治疗延误死亡率增加
Clinical Infectious Diseases 2006; 43:25–31
非白念对唑类的耐药率增加治疗困难
非白念对伏立康唑和氟康唑的耐药率均有所上升
念株菌属耐药性监测协作组.中国感染与化疗杂志.2007;7(1):14-18
➢ 难治性念珠菌血症：抗真菌治疗≥ 5天无效的念珠菌血症 ➢ 54例难治性念珠菌血症患者分离出的病原菌中非白念共占77.8%。
病/念珠菌血症
伊曲康唑 400mg/d
有分解代谢的手术患者
制霉菌素 4 Mio IU/d
SoR, 推荐强度; QoE, 证据等级; ICU, 重症监护病房; CVC, 中央静脉插管; IU, 国际单位;
SoR QoE
B
I
C
IIu
C
I
C
I
C
IIa
D
I
D
I
D
I
发热驱动的抗真菌治疗策略
• ESCMID指南1：不建议对广谱抗生素治疗无效发热的非粒 缺成人危重患者（APACHE II>16)进行氟康唑经验性治 疗。但是，对于严重脓毒血症或感染性休克的患者，经验 性抗真菌治疗似乎是合理的
ICU患者的抗真菌预防建议
人群
近期腹部手术及反复胃肠穿孔或吻合口瘘
重症手术患者预期ICU留住≥ 3天 机械性通气48h并预期可能继续通气≥72h
目的
预防腹腔内念珠菌 感染
延迟真菌感染发生 时间
预防侵袭性念珠菌 病/念珠菌血症
治疗
氟康唑 400mg/d
卡泊芬净 70/50mg/d
氟康唑 400mg/d
重症患者IFI管理面临的挑战
ICU患者病情重，脏器功能 不全常见
ICU患者病情复杂，用药多
内容提要
➢侵袭性真菌感染诊治面临的挑战 ➢侵袭性真菌感染诊治策略
IFI治疗策略
Drugs 2008; 68: 1941
ESCMID(2012):非粒缺患者念珠菌病的治疗
抗真菌治疗
•Fever-driven approach (empiric)
侵袭性真菌感染诊治策略优秀 课件
内容提要
➢侵袭性真菌感染诊治面临的挑战 ➢侵袭性真菌感染诊治策略
发病率(%)
ICU的IFI发病率呈增加趋势
我国部分研究机构对ICU侵袭性真菌感染的流行病学调查显示：
1997年～2000年IFI的发病率是是1991～1996年的7.19倍(P<0.05)。
P<0.05
难治性念珠菌各菌株所占比例
r L et al,Eur J Clin Microbiol Infect Dis.2005; 24:654-661.
重症患者IFI管理面临严峻挑战
治疗时机很难把握
非白念、耐唑类菌株增 加难治性念珠菌感染
➢ 念珠菌定植
Vincent JL, et al. JAMA.2009 ;302(21):2323-9. 中华医学会重症医学分会. 中华内科杂志. 2007;46(11):960-6.
发 生 率 (%)
Nucci M, Queiroz-Telles F, Alvarado-Matute T, Tiraboschi IN, Cortes J, et al. (2013) Epidemiology of Candidemia in Latin America: A Laboratory-Based Survey. PLoS ONE 8(3): e59373.
%
粗 死 亡 率
白色念珠菌
光滑念珠菌 近平滑念珠菌 热带念珠菌 克柔念珠菌
念珠菌属（ 占分离菌的百分比 ）
所有念珠菌
Hilmar Wisplinghoff, et al.Clinical Infectious Diseases 2004; 39:309–17.
ICU患者病情复杂，脏器功能不全常见
%