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肥胖相关性肾病的发病机制
肥胖患者常存在高胰岛素血症、生长激素 水平增高、脂代谢紊乱；同时肾内交感神经 系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统RAAS激 活；血流动力学改变，如肾小球的“三高” （高压力、高灌注、高滤过）；脂肪细胞因 子的作用等诸多因素，在肥胖性肾病的发生 发展中起到了重要作用。
遗传背景
遗传背景在肥胖相关性肾病的发病中起重要作 用。该病患者中有 56.0% 有肥胖家族史，41.7% 的有高血压家族史，17.9% 有糖尿病家族史。有研 究认为，该病的发病有种族差异，其原因与遗传背 景、社会经济因素以及生活习性有关。
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环境因素
不同种族、人群肥胖发生率的差异除与遗传背景相 关外，饮食习惯与生活习惯有着更重要的作用。我 国的研究表明，不同地区肥胖发生率存在明显差异， 表现为北方多于南方，城市多于农村。随着经济的 发展，饮食结构与生活习性的变更，肥胖的发生率 呈骤然上升的趋势。
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ因
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胰岛素的抵抗 肾脏血流动力学改变 脂肪细胞因子因素
脂毒性因素 氧化应激因素
遗传背景 环境因素
胰岛素抵抗
肥胖、高血压、高脂血症、高尿酸血症和 高凝状态构成胰岛素抵抗的临床综合征。由于 胰岛素抵抗的存在，肥胖患者多伴有高胰岛素 血症，胰岛素本身能增加肾小球血浆流量和肾 小球滤过率，导致肾小球高灌注、高滤过和肾 小球肥大。胰岛素能刺激多种细胞因子，进一 步加快肾小球肥大的发生。胰岛素还能增加肾 小管对钠的重吸收，导致体内钠、水潴留和高 血压的形成。在高胰岛素血症的刺激下，肝脏 脂蛋白合成增加，出现高脂血症。导致肾小球 系膜病变，而且还能直接造成肾小球足细胞的 损伤和局灶节段性肾小球硬化样病变。
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氧化应激因素
肥胖者体内氧化应激水平明显增高，活性氧明显增 多。活性氧具有细胞毒性作用，其过多积聚对蛋白 质、脂肪和核酸均有损害作用。活性氧不仅有一定 的升高血压的作用，肾脏活性氧明显增多，还可能 通过减少内源性一氧化氮（NO）及内皮源性血管 舒张因子的合成，参与肾组织损伤过程。
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治疗
针对肥胖相关性肾病可能的发病机制，采取综合性治疗措施， 早期发现，积极治疗，争取逆转肾小球病变，防止肾衰竭发 生。 1.减轻体质量是该病最有效的治疗方法：因减肥药物副反应 较多，故建议低热卡、低脂饮食，增加运动。
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脂毒性因素
高脂血症作用于肾小球系膜细胞表面的低密度脂 蛋白受体，增加巨噬细胞趋化因子的释放和细胞外 基质的产生。释放出的活性氧化低密度脂蛋白，参 与了肾小球硬化的发生。还打乱了肾脏局部前列腺 素和血栓素的动态平衡，影响肾小球血流动力和血 管通透性，改变系膜细胞的生物学行为，间接参与 肾小球损伤的发生。此外，与白蛋白结合的游离脂 肪酸对小管间质有一定的损伤作用，高脂血症对足 细胞亦有直接毒性作用，促进蛋白尿的产生。
肥胖相关性肾病的病理特征为肾小球肥大或局灶 节段性肾小球硬化伴肾小球肥大，单纯肾小球肥大 者病理表现肾小球体积普遍增大，系膜区增宽可不 显著，但可见肾小球血管拌内皮细胞肿胀、成对， 甚至泡沫样变性。
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诊断
肥胖相关性肾病目前尚无统一的诊断标 准，诊断需结合临床表现和实验室检查， 并除外其他肾脏疾病，对临床上高度怀 疑肥胖相关性肾病者，应早期行肾活检。
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临床表现和病理表现
该病多见于成年肥胖患者，老年及儿童肥胖者也 可发生，男性多于女性。肥胖相关性肾病起病隐匿 多在体检时尿检异常而就诊。临床突出表现为蛋白 尿，最早表现为微量清蛋白尿，但就诊时多为显性 蛋白尿，尿蛋白为少到中等量，少数患者可出现达 到肾病范围的大量蛋白尿，但很少发生典型的肾病 综合征，很少发生水肿、低蛋白血症。
肥胖相关性肾病及护理
一病区 黄梦楠
肥胖（Obesity）是一种疾病，随着肥胖患者日 益剧增，肥胖相关性肾病逐渐开始被人们所认识。 1974年Weisinger 首次报道了重度肥胖与蛋白尿之 间的关系。后续的研究发现，由肥胖导致蛋白尿的 患者，其肾活检组织中可以观察到肾小球肥大和局 灶节段性肾小球硬化病变。肾脏的生理功能改变表 现为肾脏血流量的增加和肾小球滤过率的增高。
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主要诊断依据：①超重或肥胖BMI >28kg/m2，男 性腰围>85cm，女性腰围>80cm；②尿常规检查有 蛋白尿或微量清蛋白，可出现大量蛋白尿，但很少 出现低蛋白血症和水肿，肾功能正常或不同程度的 异常；③肾活检：光镜下可见肾小球体积明显增大， 伴或不伴FSGS，电镜检查可见上皮细胞足突融合 且范围局限；④代谢异常：脂代谢异常（包括高脂 血症、脂肪肝及动脉硬化等）、糖代谢异常（糖耐 量减低、糖尿病）、内分泌代谢异常（高生长激素 水平、高胰岛素血症、RAAS的激活）、高尿酸血 症等；⑤除外其他的肾脏疾病。
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肾脏血流动力学的改变
肾素-血管紧张素系统及交感神经的活化是血流动 力学异常导致肾脏损伤的重要通路之一。下列因素可 以促发肾素 - 血管紧张素系统的活化：①交感兴奋； ②内脏脂肪挤压肾门和肾实质导致肾脏缺血；③内脏 脂肪合成血管紧张素和血管紧张素II-1型受体增加， 通过高血压、炎症和异常脂质代谢直接或间接造成肾 脏结构和功能损害。因此，阻断肾素-血管紧张素系 统的活化，对于减少肥胖相关性肾病的蛋白尿以及延 缓肾功能的进展均有明显的作用。
一般无肉眼血尿，镜下血尿的比例也较低。接近 半数的患者存在肾小管功能异常。部分患者伴肾功 能不全，并进展至终末期肾衰竭。
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肥胖相关性肾病患者绝大多数合并一项或多项代 谢紊乱（如胰岛素抵抗、糖耐量受损、高三酚甘油 血症、高密度脂蛋白水平减低等）患者高血压发生 率也较高。上述代谢紊乱和高血压发生率与肥胖程 度相关。
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脂肪细胞因子因素
脂肪细胞分泌一系列炎性因子，包括肿瘤坏死因 子-α（TNF-α）、白细胞介素 6（IL-6）及 C 反应 蛋白（CRP）等。这些细胞因子对肾小球足细胞、 系膜细胞和内皮细胞具毒性作用。其他前炎性细胞 因子也都参与了这个过程。上述脂肪细胞因子诱发 胰岛素抵抗，促进细胞游离脂肪酸摄取，增加脂蛋 白水平，促进动脉粥样硬化的形成，从而直接或间 接影响肾脏结构和功能。