肾脏病理
其他系统症 可伴有（这类病人 伴心脑、眼底等靶器官受损 状 多合并高血压）
诊断肥胖相关性肾病可能遇到的问题
• 肥胖+肾病=肥胖相关性肾病??
• 肥胖+糖尿病肾病 • 肥胖& 肾活检
肥胖患者的面临肾穿难题
• 肥胖患者肾脏位臵深，穿刺难度增加 • 肾活检针 长度17cm • 过于肥胖的患者可能无法接受肾穿刺术
肥胖相关性肾病的治疗
• 减肥 • 预防作用 • 治疗作用 • 药物治疗： • 纠正胰岛素抵抗（大黄酸、二甲双胍） • RAAS阻断、降脂、 • 降低尿蛋白至基线的30-80%，延缓肾功能进展 • 持续大量蛋白尿可予以雷公藤治疗，观察肝 功
肥胖患者合并其他类型的肾病
• 肥胖患者患有其他类型肾病如：IgA, 糖尿病肾病、狼疮性肾炎等 等。 • 肥胖患者发生急性肾损伤也比体重正常者多见。 • 肥胖可以增加已有肾病患者高血压、蛋白尿、严重组织学改变以 及终末期肾病的风险。 • 肥胖是肾脏疾病的一个危险因素，尤其是糖尿病肾病和IgA肾病。
全球肥胖来袭
• 2014年，全球18岁以上的肥胖人数约为6亿，肥胖 已成为全球性流行病。 • 过去三十年，美国20-74岁肥胖患者从过去15%增 加到35% • 据估计，未来10年肥胖的流行率将增长40%。
我国肥胖形式严峻
• 2016 WHO数据：中国男性肥胖约4320万，女性约4640万，居全 球之首。
FSGS类型
肾小球肥大 足突融合
门周型常见
诊断ORG的基本条件 肾小球表面足突融合常<50%
ORG与糖尿病肾病的临床及病理特点比较
ORG 起病年龄 儿童、成人，以青壮年为主 糖尿病肾病 中、老年人
进展性蛋白尿，部分进展为肾 病综合征 早期为间歇性蛋白尿，后期持 尿蛋白和血清白 大部分为非NS范围的蛋白尿, 续性蛋白尿，大量蛋白尿，血 蛋白水平 血清白蛋白水平正常. 白蛋白从正常 下降 肾功能下降进展速度相对较快， 临床过程 10年肾存活率50%以上 伴有视网膜病变等其他系统症 状 遗传、代谢、血流动力改变、 发病机制 大致相同 应激、生长因子等因素
肥胖相关性肾损害
• 定义：肥胖直接导致的肾脏损害。 • 1974年，首次发现重度肥胖与肾病程度的蛋白 尿有关。就此提出“肥胖相关性肾病”
• 肥胖相关性肾脏病不容小觑
• 近年来，肥胖相关性肾病发生率增加了10倍
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肥胖相关
肥胖相关性
肾病的定义
肥胖相关 性肾病的
肥胖相关 性肾病的 发病机制
肥胖相关性 肾病的诊断
肥胖的诊断标准
正常体重：BMI 18.5-24kg/m2 超重：BMI 24-28 kg/m2 肥胖：BMI> 28 kg/m2 • 腰围： • 男性：≥90cm • 女性： ≥80cm
代谢综合征的CDS诊断标准
1.超重和（或）肥胖 BMI≥25。
2.高血糖
具备以上4项组成 • 空腹血糖（FPG）≥6.1mmol/L（110mg/dl）和 成分中的3项或全 （或）2hPG≥7.8mmol/L（140mg/dl），和（或） 已确诊糖尿病并治疗者。 3.高血压 部者可确诊为代谢 综合征。 4.血脂紊乱 • 高血压收缩压/舒张压≥140/90mmHg ，和（或）
因子的改变在ORG的发生中具有核心作用
ORG的血液动力学改变
血液动力学的改变在 ORG 发病过程中可能起主 要的作用。 肾素-血管紧张素 -醛固酮系统(RAAS)过度活化， 导致肾小球高滤过、肾小球滤过率升高及肾小管 钠水重吸收增加，从而引起溶质转运至致密斑减 少，管球反馈机制失灵活，入球血管扩张，导致 肾小球高灌注、高滤过和高压力。 肾脏高灌注起了主要作用：肥胖者GFR及肾血流 量分别比对照组高31%和51%。 肾脏的高灌注、高滤过和肾小球毛细血管内压 升高，引起肾小球硬化。
ORG的病理学改变
免疫荧光检查：单纯肾小球肥大者常呈阴性，
而ORG-FSGS与特发性FSGS相似，在病变肾 小球的受累节段上可见lgM和C3沉积。无明显 免疫复合物沉积 • 电镜：局限性足突融合，脏层上皮细胞胞浆内 可见较多的脂质和蛋白吸收滴。
• 与原发性FSGS相比，ORG患者足突融合较轻： ORG足突融合40%，原发性FSGS足突融合达 75%。具有一定的鉴别诊断意义
与肥胖有关的其它表 现：高血压，高血脂， 糖耐量异常
ORG相关性与原发性FSGS的临床及病理特点比较
临床病理特点 起病年龄 临床表现 ORG-FSGS 中年人多见，也可见于儿童和 老年人 缓慢进展的蛋白尿 原发性FSGS 多见于儿童和青少年 突然出现的蛋白尿，多数表现 为肾病综合征
尿蛋白和血清白 52~90%表现为非NS范围的 多数为肾病综合征范围的蛋白 蛋白水平 蛋白尿,血清白蛋白水平正常. 尿，低蛋白血症常见 临床过程
肥胖相关性肾病病理改变—— 肾小球肥大
肥胖相关性肾病 病理改变—— 局灶节段性硬化
ORG的病理学改变

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肾小球肥大FSGS样改变：ORG患者，节段 性硬化常常见于肥大的肾小球，常常处于门周(与肾 小球的血管极相连) • 在FSGS的五个亚型中(非特殊性、门周型、细胞型、 顶端型、塌陷型)，ORG主要表现为门周型(经典型): Columbia大学的研究中，纯粹门周型达19%，混合门 周型和周边型的比例达81%。 • 足细胞密度减少：随着肾小球体积增大，足细胞密 度减少，出现足细胞脱落，导致局部肾小球基底膜 裸露，随后粘附在鲍曼氏囊并被壁细胞覆盖，逐步 出现节段性硬化
性肾病的 治疗及预 后
临床表现
及鉴别诊断
肥胖相关性肾病(ORG)
• 由于肥胖引起机体的一系列代谢紊乱，导致的
肾脏病变。
• 肾活检病理学特征为肾小球体积普遍增大 , 常 伴有局灶节段肾小球硬化性病变。
肥胖
蛋白尿
高血压
高血脂等代谢
异常
肾小球性蛋白尿:孤立性蛋白尿，伴/不伴肾功能
损伤 • ORG绝大多数表现为非肾病综合征范围的蛋白尿 • 少见典型的肾病综合征表现 (0–6%) • 尿蛋白水平具有一定的鉴别诊断意义： 肥胖患者可患有各种肾小球疾病，存在肾病综合 征范围的蛋白尿提示可能是原发性FSGS，而不是 ORG
原发性FSGS与ORG-FSGS相比，前者易出现病情的突然加
重，肾存活率也明显偏低：原发性FSGS 5年、10年存活率 分别为50%、25%，而ORG-FSGS则为75%、50%
肾衰竭的进展 情况与患者年 龄、就诊时肌 酐水平和随诊 期间蛋白尿水 平有关。
病情进展缓慢
但仍有大量患 者（10-33%） 可能会发展为 进行性肾衰竭 和终末期肾病
• 肥胖或超重者发展为终末期肾衰的概率时体重正常者的2-7倍。
预
缓慢进展的蛋白尿
后
即使未给予积极干预，病情通常比较稳定，临床表现为
10~33%的患者可发展成进展性肾功能不全或ESRD 疾病进展至ESRD的危险因素包括：年龄、起病时的血肌
酐或蛋白尿水平、随访过程中的尿蛋白、血压水平
预
后
临床表现
缓慢进展的蛋白尿
病理改变
肾小球肥大
肾小球肥大，伴或不伴FSGS
诊断ORG的基本条件
系膜基质增多、基底膜增厚、 K-W结节、纤维素帽、小囊滴 早期大
足突融合
肾小球表面足突融合常<50%
后期肾小球表面足突融合 >50%
ORG
高血压性肾小球硬化症
发病年龄
临床表现
青壮年多
中老年
肥胖、持续性蛋白 高血压、持续蛋白尿，肾小 尿、代谢异常 管损害早 肾小球肥大伴或不 缺血性肾小球皱缩及可见继 伴FSGS 发性FSGS（球性硬化多）
肾脏病的易感 因素
肾脏病加重及 危险因素
肾脏病的病因
肥
胖
结语二
ORG临床主要表现为非肾病综合征范围的蛋白尿、
高血压、血脂等代谢异常
ORG肾损害的病理改变主要是肾小球肥大，伴/不
伴局灶节段性肾小球硬化
肾脏血流动力学改变、脂肪组织衍生的脂肪因子在
ORG发病过程中起重要作用
阻断RAAS活性和降低体重是最主要的治疗ORG的
• 尿常规改变： 主要为蛋白尿，33.3%可伴有镜下血尿，肉眼血 尿罕见。 • 近端肾小管受损指标NAG、RBP也可增高：肾活 检也证实这些患者存在较明显的肾小管间质病变。 • 肾功能改变： 本病进展相对缓慢，部分患者可出现肾功能衰竭
• 发生率高，达50–75% ， • 发生早。
• 血脂异常：70–80%。高甘油三脂血症多见，高胆固 醇血症相对少见。 • 糖代谢异常：多数空腹及餐后2小时的血糖、糖化血 红蛋白多正常，部分可出现糖耐量减低甚至糖尿病。 • 内分泌代谢异常：高胰岛素血症、肾素-血管紧张素 -醛固酮系统激活，高生长激素。 • 高尿酸血症：50%患者升高，是由于高胰岛素血症 促进肾小管重吸收尿酸增加引起。
疾病进展速度较原发性FSGS 疾病进展速度较ORG相关性 慢。5年肾存活率75%，10年 FSGS快。5年、10年肾存活 肾存活率50% 率为50%、25% 较ORG-FSGS多(平均39%)
非特异性、顶端型、塌陷型常 见 不一定，约占患者的10% 肾小球表面足突融合>50%
出现FSGS样改变 较原发性FSGS少(平均12%) 的肾小球的比例
措施。
结语三
感谢聆听
肥胖相关性肾病肾脏功能改变
肥胖相关性肾病的演变
肾小球体积增 大
• 平均增加158%
足细胞密度降 低（55%）
机械应力导致 足细胞衰竭
节段性硬化病 灶形成
球囊粘连
肾小球基底膜 局部剥蚀
肥胖：必要条件
有时没有明显症状
肾脏表现
病理：肾小球肥 大，伴/不伴局灶 节段性肾小球硬 化