血淀粉酶
尿淀粉酶
脂肪酶
谷草
谷丙
总胆红素
直胆红素
尿素
血钾
08-28
77
/
104
168↑
/
/
/
/
/
08-29
1271.4★
/
3698↑
97.7↑
119.2↑
34.91↑
16.62↑
2.98↓
/
08-30
526↑
2430★
2348↑
/
/
/
/
/
3.26↓
08-31
385.8↑
1410↑
/
34.8
60.9
50.57↑
braden：21，morse：2，barthel：80，NRS：4Padua：0
08-28：入院后于一级护理，禁食，补液予抑酸护胃支持治疗，入院时查谷草168 u/l，葡萄糖干式：8.06mmol/l，门诊腹部CT示急性胆囊炎
08-29接检验科危急值血淀粉酶1271.4U/L，查看患者，无腰背部疼痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无胸闷心慌，禁食中，小便稍黄，巩膜稍黄染，大便今未解,告病重，予记24h出入量，监测Q6h血糖，心电脉氧监测，氧气3L/min持续吸入，善宁2.3ml/h持续泵入，抑制胰酶分泌及活性、抑酸、抗感染、止痛、肠道清污及补液对症支持治疗
33.96↑
1.53↓
3.40↓
09-01
219.1↑
/
/
131.1↑
89.7↑
121.42↑
103.18↑
/
3.86
09-02
80
120
/
/
/
/
/
/
/
09-03
78
138
/
/
/
/
/
/
/
09-04
/
/
/
29.7
52.5↑
21.78↑
16.17↑
/
3.67
09-09
216.8↑
/
569.7↑
31.2
3ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ.5
参加人员及签名
姓名
签名
姓名
签名
姓名
签名
姓名
签名
一、病情简介
1.现病史：
基本情况；姓名何良红,女,69岁,因“腹痛、腹胀8小时”于2019.08.28. 19:30入院。患者8小时前无明显诱因下出现腹痛，以中上腹及右上腹为主，呈隐痛，伴有腹胀，无肩背部放射痛，无恶心呕吐，无畏寒发热，无腹泻，无反酸、嗳气，今日至本院就诊，门诊查体右上腹、中上腹压痛，查血常规示中性粒细胞86.9%，肾功能、心肌酶谱、血淀粉酶大致正常，腹部CT示急性胆囊炎，为求进一步治疗，门诊拟“急性胆囊炎”收住入院。自发病以来，无咳嗽、咳痰，无胸闷、胸痛，无头晕乏力，食欲可，睡眠可，小便正常，大便正常；近期体重未见明显减轻。
刘曙明：查房的时候要注意患者心理护理这一方面
徐晶晶：量鼻胆管的时候可以做好记号，只量做好记号那一段，可以提高效率
荣艺：腹部查体的时候没有双腿屈曲
梁雪：患者术后下来有腹痛，应该抬高床头
许新怡：对于术后患者，中班护士应该看一下各类评分有无评
09-0214:40患者在咽部麻醉+镇静下，行ERC+EST+ENBD术，术毕，患者安返病房，予安置舒适卧位，心电、指脉氧监测，氧气吸入，告知患者禁食，带入鼻胆管，外露刻度为180cm，留取胆汁培养并送检，连接负压引流袋，妥善固定，予防管路滑脱宣教，现患者无腹痛腹胀，无恶心呕吐，予奥曲肽静注预防ERCP术后胰腺炎发生。予查术后6小时、12小时、24小时血尿淀粉酶，
2.既往史：既往有胰腺炎史
3.过敏史：否认食物及药物过敏史。
4.家族史：无特殊遗传性疾病史。
5.心理社会：家庭和睦，关系融洽，文化层次较高，经济条件可，发病后比较焦虑。
6.诊治及护理经过：
08-2811：43患者因“腹痛、腹胀8小时”由轮椅推入病房收住院。
入院诊断：急性胆囊炎、胆石症待排
查体：T：36.0，P：64次/分，R：17次/分，BP：143/85mmHg
09-06予停记24小时出入量，减少补液量，停病重，停禁食改流质，予百普力口服后无不适。
09-09钾3.31mmol/L，直接胆红素11.44μmol/L，淀粉酶216.8U/L，甘油三酯1.89mmol/L，脂肪酶569.7U/L，患者症状、体征、辅助检查明显好转，治疗有效，予以停用抗生素，停用保肝药，嘱半流质饮食，停用百普力，钾低考虑为进食少有关，予补钾治疗。
16.11
11.44↑
3.21
3.31↓
二、护理诊断：
1、疼痛：与胆石嵌顿梗阻胆道、感染和Oddis括约肌痉挛有关
2、管路滑脱的风险
3、潜在并发症：出血、穿孔、感染的风险［1］
4、活动无耐力：与长期卧床，体位性低血压有关
5、知识缺乏
三、床边护理查房（回顾式护理查房）
四、讨论记录
居伟：这次查房我们选的是一个胆总管结石行ERCP术后的患者，总体来说查房还是很成功的，那么我们就患者行ERCP术交接班式查房讨论一下，希望大家踊跃发言。
护理查房记录单
时间
2019-09-23
地点
消化科
主持人
****
汇报/记录者
***
主题
急性胰腺炎（胆源性）ERCP术后的护理
目的
了解急性胰腺炎（胆源性）ERCP术后护理的相关知识
重点解
决问题
急性胰腺炎（胆源性）的病情观察及护理。
病人信息
病区
消化科
姓名
/*****
住院号
00147607
诊断
急性胰腺炎（胆源性）
08-30今接检验科危急值尿淀粉酶(干式)(急)：尿淀粉酶（干式）2430U/L；无恶心呕吐，无腹泻，无胸闷气喘，禁食中，睡眠可，小便正常，大便未解，有肛门排气,巩膜轻度黄染，两肺呼吸音粗
08-31患者未解大便，予中药灌肠通便治疗，灌肠过程中患者无腹痛腹胀，灌肠后解黄稀便
09-01今查淀粉酶219.1U/L；上中腹磁共振+MRCP示1、急性胆囊炎，周围脓肿形成可能，肝肾隐窝、右侧腹壁渗出；2、胆囊管迂曲，胆囊管小结石可能；3、左右肝管、肝总管、胆总管扩张，胆总管下端可疑小结石；4、肝门部多发小淋巴结；5、考虑两下肺炎。修正诊断为急性胆源性胰腺炎、化脓性胆囊炎，患者黄疸加深，存在梗阻性黄疸，考虑存在胆总管结石可能；6.患者仍有腹痛，且黄疸加深，治疗效果不理想，可能与胆总管结石相关，今日予以抗生素加量，请外科会诊，并考虑行ERCP治疗
09-03患者腹痛好转，无恶心呕吐，无腹泻，小便正常，大便未解，黄疸好转，腹部体征好转，治疗有效，鼻胆管无引流，复查血尿淀粉酶示正常
09-04患者小便正常，大便未解，有肛门排气，鼻胆管引流量110ml，深褐色。结合病史，急性胆源性胰腺炎(轻症)、化脓性胆管炎、胆总管结石、胆囊炎诊断成立
09-05患者无腹痛腹胀，小便正常，大便未解，有肛门排气，鼻胆管引流量190ml，深绿色，患者今日行鼻胆管造影，无异常，予拔管，停善宁、停吸氧，皮肤黏膜黄染较前好转。