三维腹腔镜技术在肝胆外科临床应用中的体会张轩【摘要】① 目的探讨三维高清腹腔镜技术在肝胆外科的临床应用效果.② 方法分析30例三维高清腹腔镜手术患者的临床资料(三维组),并与本科室实施的同类二维腹腔镜手术30例(二维组)对比,分析两组手术时间、术中出血量及术后并发症情况.两组患者手术类型相同,均包括胆囊切除20例,肝囊肿去顶开窗术4例、胆总管探查、取石术6例.③ 结果三维组30例患者全部顺利完成手术,无中转开腹.三维组胆囊切除手术时间(40±5)min,二维组(60±8)min;肝囊肿手术时间(65±8)min,二维组(90±11)min;腹腔镜下胆总管探查、取石术(125±13)min,二维组(150±12)min.三维组胆囊切除术术中出血量平均(5±1)mL,肝囊肿手术术中出血量平均(25±3)mL,腹腔镜下胆总管探查、取石术术中出血量平均(20±2)mL,二维组分别为(6±2)mL、(2±3)mL、(27±4)mL.三维组手术时间明显短于二维组,差异有统计学意义(P＜0.05);术中出血量、术后并发症情况与二维组相比则无明显差异.④ 结论三维高清腹腔镜能提供三维立体空间感知,术中实现精准操作,延伸术者的视觉立体空间感知,使手术得以简化,安全、效果明确,无临床并发症发生,值得临床应用推广.【期刊名称】《河北联合大学学报（医学版）》【年(卷),期】2019(021)003【总页数】5页(P192-196)【关键词】腹腔镜术;三维腹腔镜系统;肝胆外科手术【作者】张轩【作者单位】徐州医科大学附属医院江苏徐州 221006【正文语种】中文【中图分类】R657.6+3传统腹腔镜微创外科一直以来延续使用二维成像技术进行手术，通过二维平面图像操作，缺乏三维立体层面的深度感知。
三维高清腹腔镜系统为术者呈现真实的三维立体手术操作视野和精确的空间立体定位，术者佩戴三维立体眼镜观察监视器[1]，可获得放大4倍的高清立体图像，层次清晰，分辨率、空间定位延伸感、立体感知觉更为精准且较少有镜头雾化，从而极大的提高了手术操作的效率及安全性。
我院于2017年引入Viking三维高清腹腔镜操作系统，2018年1～4月成功完成肝胆外科各类手术30例，效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料二维组患者平均年龄(35.15±2.01)岁，三维组(32.27±1.62)岁，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。
二维组男11例，女19例；三维组男11例，女19例，两组性别构成比差异无统计学意义。
胆囊切除术两组均20例：二维组男7例，女13例；三维组男6例，女14例。
胆总管探查术两组均6例：二维组男2例，女4例；三维组男3例，女3例。
胆囊肿手术两组均4例：二维组和三维组男女均为2例。
两组术式构成比差异无统计学意义。
1.2 手术方法三维组30例均采用传统“三孔法”腹腔镜入路，医生佩戴偏振眼镜。
术中依据不同术式、术野需要，建立辅助器械手术通道；分别于脐下、剑突下、右侧肋缘下置入10mm或5mm Trocar，气腹值设定10～11mmHg。
结合术中探查结果，在3D腹腔镜辅助下施实胆囊切除术、胆总管探查术、胆道镜网篮取石术、肝囊肿去顶开窗术等。
1.2.1 胆囊切除+胆总管探查+取石术术前常规置胃管，全麻, 患者仰卧位, 头高脚低20°, 向左侧倾斜15°～20°,沿脐下缘作1.0cm切口, 建立CO2气腹后, 维持腹内压10～12mmHg, 穿入10mmTrocar, 置入镜头, 探查腹腔,游离出胆囊管、胆囊动脉,胆囊动脉用钛夹夹闭以防术中牵拉出血(见图1)。
胆总管前壁用微型剪刀纵行切开,若胆总管前壁有小血管,应作短时电凝以免出血和胆管壁灼伤,由上腹正中的套管放入纤维胆道镜,腋前线套管放入吸引器,及时吸除术中胆道镜冲洗液、胆汁。
放入T管后在胆管上下两端用4-0可吸收缝线间断缝合，要求针距及间距均小于2mm。
最后将胆囊切除,右肝下间隙放入引流管。
若术前已行EST或置入鼻胆管,则可行胆总管I期缝合,缝合完毕后可用干净纱布检查是否有胆漏。
1.2.2 肝囊肿去顶开窗术探查肝脏各叶的膈面及脏面, 了解囊肿的数目、大小和位置后,用穿刺针在囊壁最薄处穿刺抽出20mL液体, 进行胆红素和淀粉酶检查,判断性质及有无胆漏, 以证实诊断, 确定治疗。
用电钩烧开囊肿的最薄处，将吸引器置入囊腔内并吸净囊液。
待减压后，提起囊壁，用超声刀切除较薄的囊壁部分(见图2)，使囊腔充分敞开，达到通畅引流的目的。
用电凝钩及电凝棒进行止血处理，如果囊液内含有胆汁，说明与胆道相通，应详细探查囊肿内壁，找到胆汁漏出点，予以钛夹钳夹,可电凝，然后用明胶海绵和生物蛋白胶封闭，放置引流管充分引流。
囊壁一般不用电凝烧灼，以免损伤血管或胆管，较大血管出血以钛夹钳夹。
对多发肝囊肿要将囊肿逐个开窗，对多房性囊肿将隔膜逐个切开。
对巨大的囊肿必要时可将大网膜填塞在囊腔内，用钛夹固定。
切除的囊壁经10mm Trocar取出, 并送病理。
图1 解剖胆囊Calot三角图2 切除肝囊肿囊壁1.3 统计学方法采用SPSS 21.0软件进行统计分析。
正态分布的计量资料采用t 检验，数据以计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果三维组30例患者全部顺利完成手术，无中转开腹病例；各项手术实施时间均明显优于二维组，差异有统计学意义(P<0.05)；各项手术术中出血量两组无明显差异。
两组均无胆道损伤、胆漏、出血、脏器损伤等并发症发生。
患者术后恢复顺利，术后2～6天均痊愈出院。
见表1，2。
表1 两组患者各项手术时间比较组别胆囊切除术胆总管探查术肝囊肿手术三维组40±5125±1365±8二维组60±8150±1290±11P值0.0000.0000.000表2 两组患者各项手术中出血量组别胆囊切除术胆总管探查术肝囊肿手术三维组5±120±225±3二维组6±223±327±4P值0.5810.4730.3563 讨论现代化外科在微创化理念的指引下，并紧随各种腔镜器械、数字化医学、三维可视化等新技术快速发展，从而使得微创外科手术的精准度和安全性大大提高[2]。
然而，在临床工作中，传统腔镜技术的局限性也越来越受到外科医生的关注:其二维平面图空间感差，易失真，且图像和操作器械不在同一平面，手眼协调性较差[3，4]；而三维腹腔镜可以拓展外科医生的空间立体感及对人体内部器官的准确纵深感，为术者展现景深图像从而达到最佳的眼手协调。
诸多学者对三维腹腔镜的临床使用效果进行了相关实验研究，认为与传统二维腹腔镜相比，三维腹腔镜可以提高手术效率，加速手术实施速度、降低时相比；并且三维可视化提升了腹腔镜术者的手术学习曲线[5～9]。
自2010年英国学者Iain Jourdan完成世界首例三维腹腔镜胆囊切除术，则意味着外科微创手术“3D时代”的伊始。
三维腹腔镜系统自从2012年底引入我国后，已在多个医疗中心开展使用，但由于经验有限，普及程度并不高。
Tanagho等[10]研究不同腹腔镜操作能力医师分组在二维与三维腹腔镜下进行操作，各完成传递钉子、图案剪切、缝合以及打结四项测试，结果证实三维操作视野下可以显著提升操作速率，并且无明显头痛、视觉疲劳副作用的出现。
我们在实际操作中也体会到，三维立体视野下利于快速调整针持，减少调整Prolene缝针频次、操作失误，且在缝合胆管的过程中，更易掌握和判断进针的角度、深度、持线精准度及出针的方向，有利于镜下缝合T管时的精准进针、出针，有效的节约了手术时间。
我们在临床应用过程中体会到术中三维腹腔镜高清图像能够使得腹内脏器解剖立体化、腹腔空间结构呈现明显的前后景深感，立体呈现肝脏、胆囊、胆总管、胃、结肠等腹腔脏器空间解剖，清晰显示腹腔镜器械与靶器官的空间位置关系，并使得肝门部胆囊Calot三角区三管结构更加明晰，周围脏器与肝脏、胆总管、肝动脉等层次分明、真切，在分离、离断胆囊Calot三角解剖中定位更加精确，从而有效避免术中副损伤；并且高清放大的三维立体视野，可以清晰的呈现肝门部胆管、血管的走行及立体结构，胆管、血管前后层次分明，在分离过程中，可以有效辨识组织层次，避免意外损伤胆管，提高镜下操作的精准性。
对于肝囊肿患者，三维腹腔镜操作术野下能够立体观察肝囊肿的数目、形态、大小、体积，尤其针对多房囊肿可立体呈现囊肿与囊肿间以及囊肿与肝内血管、胆管所产生的解剖变异，从而精准定位囊壁切除范围，以及精确解剖肝内管道结构(特别是肝静脉、肝胆管分支)，具有较明显的优势，有助于控制术中出血、损伤。
在邻近第一肝门及第二肝门手术操作过程中，能够保护受压移位的门静脉右支及肝右静脉；此外在三维视野下有利于囊壁内管道结构的观察、残余囊壁的破坏清除，从而提高术中正确判断率，并有助于缩短手术操作时间。
对于实施胆囊切除+胆总管切开探查+胆道镜取石术，三维操作术野下使得操作更具有立体感，能够充分显露胆囊管、胆总管交界区及胆总管上段与周边脏器、血管的空间定位关系，在三维放大的手术野中,能够达到非常满意的胆总管解剖显露,可避免术者术中因视野显示不佳而常规缝吊胆总管牵引线，这一做法会增加操作难度,妨碍术中胆道镜探查取石等操作;此外额外增加悬吊缝线增加了管壁针孔渗漏及无意中撕裂损伤胆总管壁的机率；且立体的视觉感受使得胆道镜的置入、取石等操作更为准确、便利，有效避免胆管黏膜损伤水肿；使术者缝合的层次、边距以及针距等操做更为流畅，从而最大限度地减少术中血管、胆管的损伤，减少手术并发症[11]。
三维腹腔镜高清影像系统，可使助手、护士及参观学习者与主刀医生共同体会三维高清的真实手术视觉感受，因此对于临床教学与专业培训也具有非常重要的意义[12]。
三维腹腔镜在临床使用过程中存在不足，由于三维腹腔镜立体成像的特殊原理，30°三维腹腔镜无法通过旋转镜头改变视野角度，只能使用正向或反向视野。
因此，手术中视野的角度受到一定的限制；此外三维腹腔镜视野的景深较二维视野增加，具有放大作用，与传统腹腔镜相比，视野中的器械及组织对目标物的遮挡会更明显；在使用过程中我们发现三维腹腔镜双眼存在立体视差，易引起视觉疲劳[13]。
尽管三维腹腔镜技术的开展需要整套特定的内窥镜、三维显示器等，但相较目前国际上较为流行的机器人手术，三维腹腔镜技术所需的费用明显较低，且学习曲线短、较易普及，同时保留了完整的触觉反馈也有利于三维腹腔镜的学习、推广[14]。