腹腔镜胆囊切除术胆囊前三角与胆囊后三角入路对比分析目的分析经胆囊后三角入路行腹腔镜胆囊切除术（LC）的安全性及临床应用价值。
方法将120例拟行LC患者分为无粘连组57例和粘连组63例，无粘连组分别有29例和28例行经胆囊前三角入路LC和胆囊后三角入路LC；粘连组有28例和35例行经胆囊前三角入路LC和胆囊后三角入路LC。
结果粘连组两种入路的手术时间及术中出血量均大于无粘连组，差异具有统计学意义（P ＜0.05）；粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组中胆囊后三角入路并发症及术中中转开腹例数均较胆囊前三角入路少（P＜0.05）。
结论胆囊后三角入路三孔法LC 安全可行、容易掌握，手术并发症少，尤其适用于胆囊三角存在粘连的患者。
[Abstract] Objective To investigate the security and value of the posterior Calot’s triangle approach in 1aparoscopic cholecystectomy（LC）. Methods All 120 cases of LC，divide into adhesion group and non- adhesion group on the basis of if had adhesion among the cholecyst，29 cases and 28 cases were treated by the the former and posterior Calot’s triangle approach in LC in the non- adhesion group，28 cases and 35 cases were treated by the the former and posterior Calot’s triangle approach in LC in the adhesion group. Results The times and the amount of bleeding in the LC between the tow groups had statistically significant difference（P＜0.05）.The times and the amount of bleeding in the LC between the tow approach had statistically significant difference（P＜0.05）.The complications and cases of turn to open surgery between the tow approach in the adhesion group had statistically significant difference（P＜0.05）. Conclusion the posterior Calot’s triangle approach in LC is safe and feasible，less complications，especially apply appropriate for the cases with adhesion among the cholecyst .[Key words] Posterior calot’s triangle；Laparoscopic；Cholecystectomy腹腔镜胆囊切除术（1aparoscopic cholecystectomy，LC）以微创、恢复快速已成为治疗胆囊良性外科疾病的首选方法。
由于LC操作的间接性特点，胆囊管及胆囊三角的剥离是最难处理的部分，较易出现胆管损伤等严重并发症。
并发症的发生率均高于传统的开腹切除术，为2.0%～5.4%[1]。
为提高LC处理胆囊三角的安全性，降低并发症的发生，本研究对比LC胆囊前三角入路与胆囊后三角入路操作的安全性及术后的并发症，现报道如下。
1 资料与方法1.1 一般资料2009年1月～2010年12月我院收治经B超或CT或MRCP明确诊断拟行LC的患者120例，其中男45例，女75例，年龄24～65岁，平均（41.5±8.9）岁。
慢性结石性胆囊炎116例，胆囊息肉4例。
以胆囊是否存在粘连，分为无粘连组57例，粘连组63例，两组年龄、性别、病程等差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法1.2.1 胆囊前三角入路气管插管全身麻醉，取仰卧位，建立气腹，维持腹压在11～14mmHg。
置入腹腔镜，观察腹腔及胆囊局部炎性粘连情况，按三孔法置入操作器械，分离腹腔中粘连，显露胆囊三角及肝门部，采用胆囊前三角入路，电凝灼开胆囊三角前后区浆膜，解剖分离胆囊管及胆囊动脉，确认“三管”关系，分离并以钛夹夹闭后切断胆囊管，顺行将胆囊自胆囊床上剥离，切除胆囊。
1.2.2 胆囊后三角入路在同前组的方式下，置入腹腔镜并观察腹腔及胆囊粘连情况，三孔法置入器械，分离粘连，以胆囊壶腹为固定标志，以胆囊后三角入路紧贴壶腹后壁打开胆囊浆膜层，分离、解剖胆囊后三角，贴壶腹向后三角顶部解剖，注意处理胆囊后支动脉及变异的右肝管，显露后三角直到可清晰见壶腹和胆囊管轮廓。
进一步分离，确定“三管”的解剖关系，分离、夹闭并切断胆囊管，此时，胆囊三角敞开，钛夹夹闭胆囊动脉，顺行或逆行将胆囊自胆囊床上剥离胆囊，切除胆囊。
1.3 观察指标手术时间：麻醉开始至手术结束时间；术中出血量：术后吸引瓶中液体量减术中所用液体量；并发症：出血、胆管损伤、胆漏等；术中转开腹的情况。
1.4 统计学处理数据采用SPSS13.0软件统计包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2 结果2.1 两组两种入路手术时间、出血量比较粘连组两种入路的手术时间及术中出血量均大于无粘连组，差异具有统计学意义（P＜0.05）；无粘连组中胆囊前三角与胆囊后三角入路手术时间和出血量无显著差异（P＞0.05）；粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
注：手术时间与无粘连组比较，差异有统计学意义（*t=4.037，△t=2.678，P＜0.05）；出血量与无粘连组比2.2 两组两种入路并发症及术中转开腹情况比较无粘连组57例，无一例术中转开腹，2例（3.51%）发生并发症，其中胆囊前三角入路29例中发生并发症2例（6.89%），其中胆管损伤1例，出血1例；胆囊后三角入路28例无一例发生并发症，两种入路发生并发症的差异具有统计学意义（χ2=6.361，P＜0.05）。
粘连组63例，4例（6.35%）术中转开腹，其中胆囊前三角入路3例（10.71%），胆囊后三角入路1例（2.86%），差异具有统计学意义（χ2=4.829，P＜0.05）；发生并发症5例（7.94%），其中胆囊前三角入路4例（14.29%），出血1例，胆管损伤1例，胆漏2例；胆囊后三角入路有1例（2.86%）胆漏，两种入路发生并发症的差异具有统计学意义（χ2=5.396，P＜0.05）。
3 讨论胆囊三角是胆囊管、肝总管、肝下缘构成的三角区域。
由于胆囊动脉、肝右动脉、副右肝管在此区穿过，因而是胆道手术极易发生误伤的区域。
术中明确解剖结构是避免损伤胆管、血管的前提，而胆囊炎症常伴随不同程度的粘连，由于粘连的范围及程度，可能出现腹腔粘连、水肿、粘连组织肌化等，严重影响胆囊的分离[2]。
为比较不同入路在粘连情况下的应用价值，本研究选择63例存在粘连和57例无粘连且符合LC适应证的患者分别采用胆囊前三角及后三角入路行LC进行比较。
LC置入腹腔镜后视角是从脐孔处几近水平的向头侧观察，由于胆囊管的遮挡，以致胆囊三角暴露面及显示区域较狭小；尤其在炎症状态下，胆囊三角由于粘连变形而显得更小，增加了手术的难度。
LC术中，若胆囊三角区充血水肿、粘连或呈萎缩性改变时，单纯分离前三角较难以准确辨识肝外胆道结构，会增加误伤胆囊动脉及肝外胆管的风险[3]。
胆囊后三角是尖端朝前的三角形间隙，右前界为胆囊颈部后壁，左前界为胆囊管及胆总管上段，后界为肝右叶脏面[4]。
在腹腔镜下胆囊后三角相对胆囊三角而言解剖特征相对宽大，可清晰显示结构，且紧贴浆膜下没有胆囊动脉，易于分离，避免了损伤血管风险；尤其当胆囊三角因炎症变形或消失时，胆囊后三角仅变形轻微甚至不变形，仍可清晰辨识；且胆囊后三角组织亦相对较疏松，易于分离操作。
本研究结果显示，在粘连组和无粘连组中，胆囊后三角入路并发症及中转开腹例数均较胆囊前三角入路少，粘连组中胆囊后三角入路手术时间和出血量均显著少于胆囊前三角入路，说明胆囊后三角入路在LC手术中，特别在存在粘连情况下较胆囊前三角入路有充分显示胆囊“颈管”关系、可解剖空间大、解剖标志清晰的优势。
值得注意的是，无论何种入路，在LC过程中发现严重粘连、炎性出血较重、无法完全清晰分离胆囊三角时应果断转开腹，避免胆管损伤。
综上所述，胆囊后三角入路三孔法LC安全可行、容易掌握，手术并发症少，尤其适用于胆囊三角存在粘连患者。
[参考文献][1] 雷海录，张康泰，陈勇，等. 单中心18726例腹腔镜胆囊切除术并发症分析及预防处理对策探讨[J]. 中华肝胆外科杂志，2003，9（2）：79．[2] 李立波，李君达，蔡秀军，等. 影响腹腔镜胆囊切除术胆道损伤修复效果的因素[J]. 中华普通外科杂志，2003，18（5）：263-265．[3] 吴文庆，刘玉林，李小华. 联合后-前胆囊三角入路在腹腔镜胆囊切除中的应用[J]. 中国普外基础与临床杂志，2010，17（11）：1199-1200.[4] 游晓功，袁克美. 胆囊后三角的解剖及其在腹腔镜胆囊切除术中的临床意义[J]. 解剖学杂志，2008，31（1）：118-119.。