护理文书质量评价标准
项目评价标准标准分扣分标准扣分项总要求
病重、病危以及病情发生变化、需要监护的患者有记录 5 未做到扣全值
记录客观、真实、准确、及时、规范，反映动态变化，应用医学术
15 分语，用词恰当，无错别字，与其他病历资料有机结合，相互统一，10 做不到不得分
避免重复和矛盾
医嘱处理及时、准确10 未正确签署执行日期、
医嘱单
药物试验结果标记及时、正确 5 时间、执行者 0.5 分/
20 分项
医嘱班班复核、每日总核对、每周大查对一次，符合要求，有记录 5 其他 0.5 分/ 项
按时、准确填写各项，病人住院期间各项活动表述准确 2
入院时测量身高、血压和体重并记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
新入院每天测体温、脉搏两次，连续 3 天，无异常后改为每日14:00 1 各项活动表述不正确 1 测体温、脉搏一次分；/ 项 0.2 分/ 项/ 处；
体温单
体温 37.5 ℃及以上者、危重、术后病员每日测体温、脉搏四次，直
2 记录与原始数据符合
10 分至体温恢复正常 3 天后改为每日一次，呼吸遵医嘱测量并记录不符 1分
出入量记录频次应当将前一日24 小时总入量记录在相应日期栏内，
1
每隔 24 小时填写 1 次
大小便记录频次应当将前一日24 小时次数记录在相应日期栏内，
1
每隔 24 小时填写 1 次，特殊情况标记正确
各种特殊标记绘制正确 1
做不到不得分
特殊记录
记录与实际不符 0.5 分患者住院期间发生的特殊情况有记录，且记录与实际相符 5
5 分/ 项；无记录不得分
手术清点
记录
手术后即时完成，不缺项。

手术名称按最终手术名称填写。

15 缺项、错项 0.5 分 / 项其他做不到扣全值
15 分
新
入院时间、入院方式、主诉、自理情况、语言表达、安全护理评估、
入 5 0.5 分 / 项情绪状态、对疾病的认识、专科护理观察、入院宣教等
院
记录主诉和病情动态变化、特殊治疗、护理措施和效果，体现专科
特点和治疗护理的连续性，无病句、错字、不规范用语和缩写。

特
殊病情变化及用药与处置有记录10 0.5 分 / 处 / 项不使用主观判断性语言，如病情稳定等
避免使用医嘱语气。

护
住手术术前记录患者病情、心理状态、术前准备，有无特殊病情变化。

理手术后重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病室时间、麻醉清
院10 0.5 分 / 处 / 项
记醒状态、生命体征、伤口、术后体位、引流、术后医嘱执行、护理
期
录需求等情况
间
35 出入量记录计算、记录准确（每班小结24 小时总结出入量），与体
2 做不到不得分
分温单相关内容保持一致
输血制品记录输注前实施护理告知，有输血前、输血过程中、输血
3 0.5 分 / 项
结束以及输血后的观察记录
转科由转出科室护士书写转科小结，接收科室书写按新入院 2
做不到不得分
出
当班完成，内容包括出院日期、护理小结、健康指导 1 做不到不得分院
其因抢救患者未能及时记录的，应在抢救结束后 6 小时内据实补记所
2 做不到不得分
他有内容，并加以注明
注：每次现场至少查看 5 份病历，检查病历的数量为病人总数的10%。

日期：科室：护士长签字：得分：。