1 分/项
体温单绘制规范、无间断、无漏项。
4 分
1 分/项
有长期医嘱和临时医嘱单。
单项否决（丙）
长期医嘱和临时医嘱单完整。
单项否决（乙）
医
长期医嘱处理正确、及时。
嘱
单
临时医嘱执行正确、及时。
查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间， 6
无签字，无停止时间，停止人未签字，扣 2 分/ 分
项。
查临时医嘱本，医嘱处理不正确扣 6 分， 6
医嘱处理不及时扣 3 分，临时医嘱未及时执行 分
扣 3 分。
医嘱处理、执行时间具体，字迹清楚、签名正规。
6 分
1 分/项；
药敏试验结果标记及时、正确。
2 分
2 分/项
病危病人有护理记录。 输血病人有输血护理记录。
单项否决(丙)
输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输
上，输血核对者为两名有证人员签字，执行者和输血结束
需要记录。
3
1 分/项
1 分/项 6
6
1 分/项
4
4 分/无记录；2 分/不及时
4
2 分/项
4
1 分/不及时不规范
检查科室：
检查日期 ：
检查者：
总分：
护 理记录 单、
临 床输血 护理记 录单
时间均记录完整。 输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的
种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间。 记录真实、客观、连续，反应动态变化，首次护理记
录单体现专科特点，医学术语规范。 入院病人有首次护理记录，记录在 4 小时内完成。
记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情
分
温 常 3 天。
物理降温，体温低于 35°C，人工冬眠，脉搏短绌，
4
心脏起搏器，机械呼吸等标识正确。
分
单
入院时测量血压和体重并记录；住院期间血压和体重
3
根据医嘱和病情测量并记录，每周至少测量一次。（4 分） 分
1 分/项 1 分/项 1 分/项 1 分/项
出入水量、大小便、药物过敏填写正确。
5 分
医院护理文书书写质量考核标准
项目
标准内容
分 评分标准
值
有体温单。
单项否决（丙）
诊断填写正确。在 40-42℃之间填写入院、出院、转
4 入、手术、分娩、死亡，外出、请假、拒测等填写正确，
分 无漏项。
体新入院、转入至少 2 次源自日，发热（体温≧37.5°C ）、
5
危重、术后病人每日 4 小时测一次体温，连续测至体温正