8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立 即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护并记录
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2） 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要 的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反 映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中 综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3） 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4） 使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品 说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1） 采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、 配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后 抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交 接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手 腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术 者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手 术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位 标记核实▲
❖ 2） 取血者与配血人员确认患者身份、核对输血 领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量， 并在输血单上双人签名▲
❖ 3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领 血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名▲
❖ 4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反 应的时间、症状、过程、处理及效果▲
❖ 3、手术查对

❖ 4、 不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格 按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染 管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》 等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、 人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记 录
❖ 5、 发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护 士应遵循《医疗事故处理条例》及卫生部相关配套文 件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患 者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理 记录进行评价，并在6小时内及时补记
❖ 包括四个部分：
一、依法执业 ：法律、法规相关要求
二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、 患者告知、护理文书管理制度
三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者 安全
四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级
符号说明
❖ 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 ❖ 2、“＊”为较严重的缺陷项目 ❖ 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存
（七）护理文书管理制度
❖ 1、 发生护理不良事件后，能认真分析原因， 改进工作流程和管理，追溯改进效果 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采 取措施并记录。制定持续改进措施▲
（六）患者告知制度
❖ 1、 向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并
记录
❖ 2、 实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属， 签名同意后方可操作并记录▲
❖ 1、 新收、危重患者、病情变化、病重/病危的 患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记 录 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录
（四）护理会诊制度
❖ 1、 对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书 写护理会诊单，有分析、措施和注意事项
❖ 2、 落实护理会诊者提出的护理措施、观察效 果并记录
（五）护理不良事件报制度
（二）交接班制度
❖ 1、 交班前完成本班各项工作和记录 ❖ 2、 认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮
肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内 容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确 齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内 容
3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解 决护理疑难问题▲
（三）护理查房制度
❖ 3、 使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外） 对患者或家属予以告知并征得同意
❖ 4、 进行专科操作前要有专科特色的告知并记录
❖ 5、 当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者， 护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录
❖ 护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完 成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记 录
❖ 5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮 肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量 ，准 确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的 器械、敷料有记录▲
❖ 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记
❖ 4、饮食查对
❖ 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗 疗饮食者，应有相关告知与记录
❖ 6、 发现院感或医院感染暴发事件，要按照《医院感 染管理办法》处理程序及早上报 立即采取有效的隔离 措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作
7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊 疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师 提出，必要时应当向该医师所在科室的负责 人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报 告
在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、 违反操作及护理管理制度之一者
一、指标：依法执业
评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 ❖ 评价要素： 1、 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用
期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并 签名 ❖ 2、 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律 法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻 精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处 方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录 和相关的交接班记录