症。腹痛位于右上腹部 ，可为持续性钝痛；黄 疽呈间歇性 ；80%以上病人右上腹部可扣及表 面光滑的囊性肿块。晚期可出现胆汁性肝硬化 和门静脉高压症的临床表现。囊肿破裂可导致 胆汁性腹膜炎。
诊断
对于有典型“三联症”及反复发作胆管炎者
诊断不难。但“三联症”俱全者仅占20%~30%，
多数病人仅有其中1~2个症状，故对怀疑本病
副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤 的区域。
胆道血管
胆管有丰富的血液供应，主要来自胃十
二指肠动脉、肝总动脉和肝右动脉，这些 动脉的分支在胆总管相互吻合成丛状。
胆道淋巴
胆囊的淋巴引流入胆囊淋巴结和肝淋巴结， 并与肝组织内的淋巴管有吻合。肝外胆管的
淋巴引流入位于肝总管和胆总管后方的淋巴
结。
ERCP显示 硬化性胆管炎
图片参考：医影在线
术中及术后胆管造影 胆道手术时可经胆囊管插管、胆总管穿刺或 置管行胆道造影，了解有无胆管狭窄、结石残
留及胆总管下端通畅情况，有助于确定手术方
式。
一例曾行胆囊切
除术的病人胆道造
影示结石阻塞胆总 管末端。
核素扫描检查
静脉注射99m-TC标记的二乙基亚氨二醋酸
严重并发症。完全切除囊肿和胆肠Roux-en-Y
吻合是本病的主要治疗手段，疗效好。
END
结束
胆道疾病(二)
梁力建
中山大学附属第一医院
胆石病
胆石的类型
类型： 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石
胆囊结石
主要为胆固醇性结石或以胆固醇为主的混 合型结石。女性常见，男女比例1：3。 形成的原因：胆汁的成分和理化性质发生 变化，胆汁中的胆固醇呈过饱和状态，易于沉淀 析出、结晶形成结石；胆汁中存在促成核因子， 可分泌大量的糖蛋白促使成核和结石形成；胆囊 收缩能力降低，胆囊内胆汁淤积也有利于结石形 成。
胆道神经
胆道系统的神经纤维主要来自由腹腔丛 发出的迷走神经和交感神经。术中过度牵 拉胆囊致迷走神经受激惹，可诱发胆心反 射；严重者可产生胆心综合征，甚至发生 心跳骤停，需生成、分泌和代谢
成人每日分泌胆汁约800~1200ml，胆汁主要 由肝细胞分泌。 胆汁中97%是水，其他成分主 要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、磷脂和胆红素等。
PTC显示肝总管狭窄
另外，可通过造影管行胆管引流（PTCD） 或置放胆管内支架用作治疗。
内镜逆行胰胆管造影 （endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）
是纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳突将
导管插人胆管和（或）胰管内进行造影。可直接
道系统，观察胆管有无狭窄、扩张、充盈
缺损等病理改变。
本法显影常不清晰，且受多种因素影响，
现已为核素胆道造影、直接胆管造影、磁共
振胆胰管造影所取代。
口服胆囊造影由造影剂显示胆囊内多面结石的轮廓
经皮肝穿刺胆管造影
（percutaneous transhepatic cholangiography, PTC）
图片参考：MRCP对婴儿梗阻性黄疸的诊断价值.王晓燕, 李子平, 张中伟等. 世界华人消化杂志.2005，13(10):1240-1243.
治疗
手术治疗是唯一有效方法。手术宜在出生后2个月
进行，此时尚未发生不可逆性肝损伤。若手术过晚，
病儿已发生胆汁性肝硬化，则愈后极差。
手术方式选择：
①尚有部分肝外胆管通畅，胆囊大小正常者，可用 胆囊或肝外胆管与空肠行Roux-en-Y型吻合。
大乳头。
Oddi 括约肌主要包括胆管括约肌、胰管
括约肌和壶腹括约肌。它具有控制和调节
胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠
内容物返流的重要作用。
胆囊
胆囊位于肝脏脏面的胆囊窝内。长8~12cm， 宽3~5cm，容积40~60ml。胆囊壁由三层组织组 成：①粘膜层；②肌层；③外膜层。 胆囊的充盈由肝分泌胆汁的速率和Oddi括约 肌所造成的胆管下端阻力决定 。胆管输送胆汁 至十二指肠则由胆囊 和 Oddi 括约肌协调完成。
观察十二指肠及乳头部的情况和病变，取材活检；
收集十二指肠液、胆汁、胰液。
造影可显示胆道系统和胰腺导管的解剖和病变。
同时可行鼻胆管引流治疗胆道感染，行Oddi括约
肌切开，以及胆总管下端结石取石及胆道蛔虫病 取虫等治疗。
ERCP可诱发急性胰腺炎和胆管炎，诊断性
ERCP已部分为磁共振胰胆管造影所替代。
临床表现
• 无症状（静止型胆囊结石），20%~40% • 消化不良症状
• 胆绞痛
• 胆囊积液
• 其他：继发性胆管结石，胆源性胰腺炎，十二指肠 瘘，胆囊癌变等
临床表现
• Mirrizi综合征
胆囊管由胆囊颈延 伸而成，长2~3cm， 直径约0.3cm。胆囊 管大多呈锐角汇人肝
总管右侧壁，但常有
变异。了解这些变异， 对手术中防止胆管损 伤有重要意义。
胆囊动脉正常时 源自肝右动脉（约 占85%），也存在多
种变异。
胆囊三角（Calot 三角）是由胆囊管、肝总管、
肝脏下缘所构成的三角区。胆囊动脉、肝右动脉、
在X线电视或B超监视下，经皮穿入肝内胆
管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆
管迅速显影的一种方法。
可显示肝内外胆管病变部位、范围、程度 和性质等，有助于胆道疾病，特别是黄疽的 诊断和鉴别诊断。本法对有胆管扩张者更易 成功，结果不受肝功能和血胆红素浓度的影 响。但其可能发生胆汁漏、出血、胆道感染
等并发症。
术后胆道镜检查可经T管瘘道或皮下空肠盲袢 插人纤维胆道镜行胆管检查、取石、取虫、冲洗、 灌注抗生素及溶石药物。有胆管或胆肠吻合狭窄 者可置入气囊行扩张治疗。胆道出血时，可在胆 道镜下定位后，采用电凝和（或）局部用药止血。
还可经胆道镜采用特制器械行 Oddi 括约肌切开
术。
内窥镜下括约肌切开术
通过壶腹从胆总管内取出结石
B超显示胆囊结石伴声影
鉴别黄疸原因
根据胆管有无扩张、扩张部位和程度，
可对黄疽进行定位和定性诊断，其准确 率为93%~98%。
诊断其他胆道疾病 B超还可诊断胆囊炎、胆囊及胆管肿瘤、胆
道蛔虫、先天性胆道畸形等其他胆道疾病。B
超引导下，可行经皮肝胆管穿刺造影、引流和 取石等。
B超显示胆总 管（CBD）内 梗阻，胆总管 扩张
为主；
②十二指肠引流液内无胆汁；
③B超检查显示肝外胆管和胆囊发育不良或缺如；
④99mTc-EHIDA扫描肠内无核素显示； ⑤ERCP和MRCP能显示胆管闭锁的长度。
超声表现为胆囊(GB)在空腹时不显示（右） 或显示为小胆囊（胆囊长径≤15mm）（左）
手术图片：肝脏增大，淤胆，胆囊呈实心条索状.
者需借助其他检查方法确诊。
先天性胆总管囊肿 MRCP示胆总管下端 偏一侧见一囊状高 信号影，与扩张胆 总管相通。
胆总管囊肿
CT显示
MRCP显示
先天性胆总管囊肿的 CT表现
图片参考：医影在线
先天性胆总管囊状扩张（Ⅳ型）
图片参考：医影在线
治疗
本病一经确诊应尽早手术，否则可因反复
发作胆管炎导致肝硬化、癌变或囊肿破裂等
核素扫描检查 显示正常的肝、 胆管、胆囊和小 肠。
一例急性胆
囊炎伴胆结石
病人核素扫描 示胆囊不显影。
胆道镜检查 术中胆道镜检查适用于： ①疑有胆管内结石残留； ②疑有胆管内肿瘤； ③疑有胆总管下端及肝内胆管主要分支开口狭窄。 经胆总管切开处，采用纤维胆道镜或硬质胆道镜 进行检查。术中可通过胆道镜利用网篮、冲洗等取 出结石，还可行活体组织检查。
之比约为 1 : 3~4。幼儿期即可出现症状，约
80%病例在儿童期发病。
病理
根据胆管扩张的部位、范围和形态，分为五种类型： Ⅰ型：囊性扩张。临床上最常见。 Ⅱ型：憩室样扩张。 Ⅲ型：胆总管开口部囊性脱垂。 Ⅳ型：肝内外胆管扩张。 Ⅴ型：肝内胆管扩张（Caroli病）。
临床表现
典型临床表现为腹痛、腹部包块和黄疽三联
胆道疾病(一)
罗开元
昆明医学院附属第四医院
第一节 解剖生理概要
肝内胆管
肝内胆管起自毛
细胆管，继而汇集
成小叶间胆管，肝 段、肝叶胆管及肝 内部分的左右肝管。
肝外胆道
左、右肝管出肝后，在肝门部汇合形成肝总管
（common hepatic duct）。肝总管直径为
0.14~0.6cm，长约3~4cm，其下端与胆囊管汇合形
②肝外胆管完全闭锁，肝内仍有胆管腔者可采用
Kasai肝门空肠吻合术。
③肝移植：适于肝内肝外胆道完全闭锁、已发生 肝硬化和施行Kasai手术后无效的病儿。胆道闭锁 是儿童肝移植的主要适应证。
先天性胆管扩张症
先天性胆道扩张症可发生于肝内、肝外胆 管的任何部分，好发于胆总管。本病好发于 东方国家，尤以日本常见。女性多见，男女
放射学检查
腹部平片 腹部平片对鉴别胆道和其他腹内脏器疾
病有一定意义，但单纯腹部平片对胆道疾
病的诊断价值有限。
X线平片显示一例急性气肿性胆囊炎病人的胆囊壁和腔内气体充盈。
静脉法胆道造影
缓慢静脉注射30%胆影葡胺20m1；或将
30%胆影葡胺20ml溶于10%葡萄糖水250ml
缓慢静脉滴注。造影剂经肝分泌入进人胆
胆总管和肝内胆管明显
扩张。提示胆总管下端
多发结石。
CT显示肝门部胆管癌
MRCP显示肝门部胆管癌
第三节
胆道畸形
胆道闭锁
胆道闭锁是新生儿持续性黄疸的最常见病因。 病变可累及整个胆道，亦可仅累及肝内或肝外 的部分胆管，其中以肝外胆道闭锁常见，占 85%~90%。发病率女性高于男性。
病因
胆管闭锁是一种进展性的胆管闭锁和硬化性病 变。很多患儿出生时能排泄胆汁，以后进展成为 完全性胆管闭锁。其病因主要有两种学说： ①先天性发育畸形学说 ②病毒感染学说