工作负责人
工作票签发人签名： 原工作负责人签名：
现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间： 年 月 日 时 分
工作变更
工作班人员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作延期
有效期延长到 月 日 时 分。
工作许可人签名： 工作负责人签名：
时间： 年 月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作
变更
工作
任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作票签发人签名： 工作负责人签名：
工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作
负责
人
工作票签发人签名： 同意变更时间： 年 月 日 时 分
原工作负责人签名：现工作负责人签名：
工作许可人签名：时间： 年 月 日 时分
工作负责人签名： 工作许可人签名：
时间： 年 月 日 时 分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作地点：
工作要求的安全措施
工作条件
相关高压设备状态：
相关直流、低压及二次回路状态：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张； □否
签发
工作票签发人签名：时间： 年 月 日 时 分
工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分
接收
值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是 □否
需补充或调整的安全措施：
是否需以手触试：□是 □否
以手触试的具体部位：
线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员）（姓名）
工作
班人
员
变更情况
工作许可人
工作负责人
变更时间
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作延期
有效期延长到 月 日 时 分。
工作许可人签名： 工作负责人签名：
Hale Waihona Puke 时间： 年 月 日 时 分工作票的
终结
全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
确认线路对侧已按要求执行
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
带电的隔离开关（刀闸）：
其他：
其他安全注意事项：
工作许可人签名： 工作负责人签名：
时间： 年 月 日 时 分
指定 为专责监护人。专责监护人签名：
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
其他安全注意事项：
工作许可人签名： 工作负责人签名：
时间： 年 月 日 时 分
安全交代
工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。
工作班人员签名：
时间： 年 月 日 时 分
工作间断
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作开工时间
工作
许可人
工作
负责人
月 日 时 分
月 日 时 分
隔离开关（刀闸）：
应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路：
应合上的接地刀闸 （双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设绝缘挡板：
应设遮栏、应挂标示牌（位置）：
是否需线路对侧接地：□是 □否
是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：□是，共张；□否
其他安全措施和注意事项：
（厂站名称）厂站第一种工作票
盖章处
编号：?
工作负责人（监护人）：
单位和班组：
工作负责人及工作班人员总人数共人
计划工作时间
自 年 月 日 时 分
至 年 月 日 时 分
工作班人员（不包括工作负责人）：
工作任务：
工作地点：
工作要求的
安全措施
应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）
断路器（开关）：
汇报
调度
未拉开接地刀闸双重名称或编号：
共 把。
未拆除接地线装设地点及编号：
共 组。
值班负责人签名： 值班调度员（姓名）：
时间： 年 月 日 时 分
备注（工作转移、安全交代补充签名等）：
（厂站名称）厂站第二种工作票
盖章处
编号：?
工作负责人（监护人）：
单位和班组：
工作负责人及工作班人员总人数共人
计划工作时间
工作票的终结
作业终结
全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。
工作负责人签名： 工作许可人签名：
时间： 年 月 日 时 分
许可人措施终结
临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复。
工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分
时间： 年 月 日 时 分
工作间断
工作间断时间
工作
许可人
工作
负责人
工作开工时间
工作
许可人
工作
负责人
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
月 日 时 分
工作变更
工作任务
不需变更安全措施下增加的工作内容：
工作票签发人签名： 工作负责人签名：
工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分
其他安全措施和注意事项：
签发
工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分
接收
值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分
工作许可
安全措施是否满足工作要求：□是 □否
需补充或调整的安全措施：
工作地点
保留的
带电部位
带电的母线、导线：
带电的隔离开关：
其他：
工作许可