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术后第2 天
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术后第3 天
患者T：36.5℃ P：78次/分 R：20次/分 BP：138/74mmHg。 腰部术口引流管共引出血性液约96ml。患者诉腰部疼痛能耐受，无 头晕，无肢体麻木、感觉及运动异常。患者大便秘结，肠鸣音3-4次 /min，未解大便，仍按医嘱予中药封包治疗，以促进肠蠕动，有肛 门排气。19:00患者T：38.6℃ ，遵医嘱予冰袋降温处理，复测体温 38.5-37.2℃，停止冰袋降温。按医嘱拔除术口引流管。
病史介绍
主诉：跌伤腰部疼痛，活动受限4小时。
即来我院门诊就诊，由门诊查腰椎x线检查提示： 腰1 腰2椎体压缩性骨折，腰椎退行性变,考虑L4/5 椎间盘病变可能。骨盆未见明显异常。门诊以 “腰椎压缩性骨折”诊断收入我区作进一步系统 治疗。
入院日期：2015-01-13 11:15
入院时情况
患者神志清 双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏 查体：体温 36.5℃ 、脉搏 72次/分 、呼吸 20次/分 、
节的屈伸练习等。
术前健康知识教育
术前准备：
皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤 15~20cm，进行床上擦浴。
胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术 前晚清洁灌肠。
心理准备 做好术前心理评估，告知术前 注意事项，术中配合，告知术后并发症预防。
术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建 立留置针静脉通道。
术前健康知识教育
入院时教育内容：
介绍病室环境，经管医生及责任护士； 了解病人心理状况，做好心理疏导； 告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病
人的配合； 介绍术前行各项化验及检查目的、意义； 训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练； 介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关
凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折 伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性 骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定 性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根 损伤，在治疗上较困难，大多需手术。
手术治疗方式
1.腰椎前路手术 2.腰椎后路手术
术前、后主要护理问题
术前病情观察及护理 术前准备及健康知识教育 术后病情观察要点 术后并发症的观察及护理 本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法
心电图检查示：
1、导联可疑Q波 2、ST—T改变
ST—T改变
实验室检查
实验室检查
实验室检查
实验室检查
实验室检查
实验室检查
诊疗计划
1 绝对卧床休息
给予静滴骨肽改善骨代谢，促
2 进骨折愈合等对症治疗；
完善相关检查，健康宣教，观
3 察病情变化
完善相关准备，择期手术
4
椎体压缩性骨折的手术指征
腰椎压缩性骨折围 手术期护理查房
骨二区 马玉然 2015年1月
病史介绍
床号：43床 姓名：廖燕清 性别：女性 年龄：49岁 婚配：已婚 职业：农民 节气：惊蛰
入院诊断： 中医：躯干骨折（气滞血瘀） 西医：1.腰1 腰2椎体压缩性骨折 2.腰椎退行性病变 3.腰4/5 腰5/骶1椎间盘突出症 4.颈椎病 5.左膝骨性关节炎
术前病情观察
护理评估：
脊柱局部 ：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧 （卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的 疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。）
合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折 是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。） 有无多发 伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用） 常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破 裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便 秘。
血压: 128/56mmHg 腰肌紧张，腰1 腰2棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，
椎旁肌肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。腰2 椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双下肢活动好。
专科检查
脊柱无侧弯，腰椎正常生理前凸变小，各 方向的活动度均减低，腰肌紧张，腰1 腰2 棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，椎旁肌 肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。 腰2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双 下肢活动好；双侧“4”字试验（-），双股 神经牵拉试验（-）。病理征未能引出。
术后遵医嘱予留置术口引流管接负压引流球，持续心 电、血压、血氧监测，补液等治疗。
病情变化
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术后第1 天
神志清，持续心电监护、中流量吸氧3L/min， 测BP波动于136149/72-94 mmHg。腰部术口引流管共引出血性液约288ml。患者诉 腰部疼痛能耐受，无头晕，无肢体麻木、感觉及运动异常。今按医 嘱停止心电监护及中流量吸氧 。3天未解大便，大便秘结，肠鸣音34次/min，自诉无腹胀不适。按医嘱予中药封包治疗，以促进肠蠕动。
送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气、 心电监护仪、必要时备吸痰器。
诊疗经过：
于2015-1-15 8:00送手术室在全麻下行后路腰1、腰2椎 体压缩性骨折+椎弓根钉内固定术。
11:11术毕，术后患者神志清，查：T：36.6
P：86次/分 R20 次/分 BP：146/102mmHg
术后带切口引流管2条，留置尿管返回病房
护理评估：
健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击 致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运 送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重 要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。
精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的 期望如何，以便针对性做好心理疏导。
辅助检查 X线检查 ：可反映骨折的部位、类 型及移位程度。CT、MRI检查 可了解脊髓受 压情况。
辅助检查：X线检查示：
1.腰1 腰2椎体压缩性骨 折 2.腰椎退行性病变，考 虑L4/5椎间盘病变可能 3.骨盆未见异常 4、双肺未见明显异常 5、提示右膈下病变可能
腰部CT提示：
1、L4/5、L5\S1椎间盘突出 2、L1椎体压缩性骨折 3、腰椎退行性变
超声提示：
脂肪肝声像。 胆囊不大，未见结石。 脾不大。 胰腺未见异常回声。