术前健康知识教育
入院时教育内容：
介绍病室环境，经管医生及责任护士； 了解病人心理状况，做好心理疏导； 告知卧硬板床及采用轴线翻身方法的重要性，取得病
人的配合； 介绍术前行各项化验及检查目的、意义； 训练床上大小便，进行系统的呼吸系统训练； 介绍疾病相关的知识并指导肌肉等长等张收缩及踝关
辅助检查：X线检查示：
1.腰1 腰2椎体压缩性骨 折 2.腰椎退行性病变，考虑 L4/5椎间盘病变可能 3.骨盆未见异常 4、双肺未见明显异常 5、提示右膈下病变可能
腰部CT提示：
1、L4/5、L5\S1椎间盘突出 2、L1椎体压缩性骨折 3、腰椎退行性变
超声提示：
脂肪肝声像。 胆囊不大，未见结石。 脾不大。 胰腺未见异常回声。
密切观察生命体征即尿量、色，每30~60分钟观察一 次，连续12小时，并详细记录，视血容量调整输液速 度。
观察双下肢感觉及运动功能，肛门括约肌收缩功能。
观察切口敷料渗血、渗液情况，注意有无皮下血肿， 做好引流管的护理。（固定、通畅、引流液颜色、性 质、量、记录）
评估患者疼痛程度，
皮肤有无受压。
病史介绍
主诉：跌伤腰部疼痛，活动受限4小时。
即来我院门诊就诊，由门诊查腰椎x线检查提示： 腰1 腰2椎体压缩性骨折，腰椎退行性变,考虑L4/5 椎间盘病变可能。骨盆未见明显异常。门诊以 “腰椎压缩性骨折”诊断收入我区作进一步系统 治疗。
入院日期：2015-01-13 11:15
入院时情况
患者神志清 双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏 查体：体温 36.5℃ 、脉搏 72次/分 、呼吸 20次/分 、
术后病情观察要点
观察要点
评估病人是否肛门排气、有无腹胀。观察尿管是 否固定、清洁，无牵拉，尿液的颜色、量。术后 第一天夹闭尿管，每2~3小时开放一次，指导多 饮水，成人每天入水量可达2000~3000ml，训练 膀胱功能，直至拔除尿管。
凡椎体压缩超过椎体高度的1/2，粉碎性或骨折 伴有脱位、附件骨折或韧带撕裂的均属不稳定性 骨折，这类骨折多系强烈暴力造成，脊柱的稳定 性遭到破坏，多合并韧带撕裂及脊髓或脊神经根 损伤，在治疗上较困难，大多需手术。
手术治疗方式
1.腰ห้องสมุดไป่ตู้前路手术 2.腰椎后路手术
术前、后主要护理问题
术前病情观察及护理 术前准备及健康知识教育 术后病情观察要点 术后并发症的观察及护理 本病例涉及的相关功能锻炼的操作方法
节的屈伸练习等。
术前健康知识教育
术前准备：
皮肤准备 备皮范围:手术切口周围皮肤 15~20cm，进行床上擦浴。
胃肠道准备 术前禁食12h、禁饮4小时，术 前晚清洁灌肠。
心理准备 做好术前心理评估，告知术前 注意事项，术中配合，告知术后并发症预防 。
术日晨准备 测量生命体征，留置尿管，建 立留置针静脉通道。
护理评估：
健康史 受伤史：有无从高空坠落或直接撞击 致伤史。受伤时所采取的急救措施、搬运及运 送方式，（以判断伤情是否加重，这点非常重 要。）既往健康史：注意有无胃溃疡病史。
精神情感状况 病人对疾病的认识和对健康的 期望如何，以便针对性做好心理疏导。
辅助检查 X线检查 ：可反映骨折的部位、类 型及移位程度。CT、MRI检查 可了解脊髓受 压情况。
腰椎压缩性骨折围 手术期骨护二理区马查玉房然
2015年1月
病史介绍
床号：43床 姓名：廖燕清 性别：女性 年龄：49岁 婚配：已婚 职业：农民 节气：惊蛰
入院诊断： 中医：躯干骨折（气滞血瘀） 西医：1.腰1 腰2椎体压缩性骨折 2.腰椎退行性病变 3.腰4/5 腰5/骶1椎间盘突出症 4.颈椎病 5.左膝骨性关节炎
术后遵医嘱予留置术口引流管接负压引流球，持续心 电、血压、血氧监测，补液等治疗。
病情变化
术后复查血常规：
主要用药
改善骨质药：骨肽粉针
抗生素：头孢曲松钠
活血祛瘀：丹红注射液
营养支持：能量合剂
营养 ：
神经 单唾液酸四己糖神经节苷脂钠酸注射液
制酸护胃：奥美拉唑钠针
术后病情观察要点
观察要点
术前病情观察
护理评估：
脊柱局部 ：损伤节段是否有肿胀、皮下瘀斑或皮肤破 损。脊柱有无侧弯、后突甚至脱位畸形。病人是否维 持一种保护性体位，翻身或腰部用力时疼痛是否加剧 （卧床病人由于患处不稳定或炎症反应，常有明显的 疼痛刺激，病人常保持一种强迫体位上并惧怕翻身。 ）
合并症 有无四肢或下肢的麻木或无力，（区分骨折 是否合并有脊髓损伤的重要依据之一。） 有无多发 伤：（外伤性脊柱骨折常有较大且突然的外力作用） 常合并有颅脑外伤（如颅底骨折）、血气胸、肝脾破 裂、骨盆骨折、跟骨骨折等。有无腹胀、尿潴留及便
心电图检查示：
1、导联可疑Q波 2、ST—T改变
ST—T改变
实验室检查
实验室检查
实验室检查
实验室检查
实验室检查
实验室检查
诊疗计划
1 绝对卧床休息
给予静滴骨肽改善骨代谢，促
2 进骨折愈合等对症治疗；
完善相关检查，健康宣教，观
3 察病情变化
完善相关准备，择期手术
4
椎体压缩性骨折的手术指征
血压: 128/56mmHg 腰肌紧张，腰1 腰2棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛
，椎旁肌肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。腰 2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双下肢活动好。
专科检查
脊柱无侧弯，腰椎正常生理前凸变小，各 方向的活动度均减低，腰肌紧张，腰1 腰2 棘突间隙深压痛，棘突旁深压痛，椎旁肌 肉较为紧张，腰骶部疼痛活动度未能查。 腰2椎体处有叩击痛，双下肢肌力V级，双 下肢活动好；双侧“4”字试验（-），双股神 经牵拉试验（-）。病理征未能引出。
送手术室后准备 铺麻醉备用床，备好氧气 、心电监护仪、必要时备吸痰器。
诊疗经过：
于2015-1-15 8:00送手术室在全麻下行后路腰1、腰2椎 体压缩性骨折+椎弓根钉内固定术。
11:11术毕，术后患者神志清，查：T：36.6
P：86次/分 R20 次/分 BP：146/102mmHg
术后带切口引流管2条，留置尿管返回病房