③小毒：使用大剂量或蓄积到一定程度才出现毒副反
应且程度较轻的称小毒。这类药一般不易造成重要脏 器的损害，且不易引起死亡。 小毒药材有：丁公藤、土鳖虫、川楝子、小叶莲、地 枫皮、吴茱萸、苦杏仁、南鹤虱、绵马贯众、鹤虱、 猪牙皂、北豆根等。
（二）含有毒成分中成药的分类
1.含生物碱类有毒成分中成药 此类有毒中药包括乌头、附子、马钱子、雪上一枝蒿、 山豆根、曼陀罗、莨菪子、藜芦、雷公藤等中药。 含此类中药的常用中成药：玉真散、小活络丹、大活络 丸、祛风舒筋丸、附子理中丸、舒风定痛丸、雷公藤片 、正骨水、三七伤科片。
（三）含毒蛋白类中成药
巴豆的毒性蛋白能溶解红细胞，油中的巴豆油酸 在消化道内分解后有强烈峻泻作用，使肠道产生 炎症，蠕动强烈，导致肠出血、腹痛。 苍耳子所含毒蛋白是一种细胞原浆毒，损害心、 肝、肾。此外也可以使毛细血管通透性增高，引 起广泛性出血。
（四）含动物类有毒中成药
含蟾酥类中成药误用过量中毒，多在0.5-1小时发病， 少数延至2小时左右。 消化系统症状:恶心呕吐、先吐清水、继而吐出胃中食 物，胃液、胆汁，甚至吐血，腹痛肠鸣，腹泻等 循环系统症状:胸闷心悸、心律不齐、心房纤颤、轻度 发绀、四肢冰冷、血压下降. 神经系统症状:头晕头痛、口唇或四肢麻木，嗜睡出汗 ，惊厥等。
（二）含毒苷类成分中成药
1．氰苷类 代表性成分是苦杏仁苷，在苦杏仁苷酶作用下水解， 释放出毒性极大的氢氰酸（HCN），大量HCN对中枢先 兴奋后抑制，引起惊厥，然后麻痹，并抑制呼吸系统 ，抑制细胞氧化反应，造成组织窒息。 轻者表现为吐泻、腹痛、头晕乏力、心悸，重者感到 胸闷，呼吸困难，抽风、昏迷，极重者血压下降、深 度昏迷、最终因呼吸麻痹、心跳停止而死亡。
六神丸由牛黄、蟾酥、雄黄、丁香、珍珠、冰片6 味 中药组成。临床常用于火毒内盛的喉痹、乳蛾、疖痈 疮疡、咽炎等治疗，疗效显著。 但由于六神丸中含有蟾酥、雄黄等毒性较大的成分， 滥用或大剂量服用会引起中毒，严重者导致死亡，尤 其对婴幼儿、体质虚弱、过敏体质者更应慎用。
（六）含马兜铃酸中成药
马兜铃酸可造成肾脏毒性，特点是形成广泛的肾间质 纤维化，其致病机制包括以下几种观点 主要是细胞毒假说、免疫反应假说、缺血说、AA- DNA 加合物（AA-DNA adducts）致病假说等等。 其中细胞毒假说得到广泛的认可。该学说认为马兜铃 酸具有‘胞浆毒’的特性，长期滞留于细胞内可引起 慢性肾损害。
②含马钱子中成药的中毒表现 马钱子的有毒成分为士的宁，它有兴奋脊髓、延髓中 枢神经系统作用，过量服用，可引起中毒反应。 临床中毒表现为：首先出现头痛、头晕、舌麻、口唇 发紫、呼吸加快、血压升高等，继而出现肌肉震颤， 强直性惊厥，随后呼吸肌痉挛致窒息死亡。
③含雷公藤中成药的中毒表现 雷公藤有大毒，毒性与其所含生物碱及二萜类成分有 关。接触皮肤后:可引起局部刺激作用，内服:刺激胃肠 道，吸收后:则损害中枢神经系统，还可作用于心肌， 引起肺水肿及心源性脑缺血。 中毒症状：恶心、呕吐、剧烈腹痛、四肢麻木或抽 搐、肌肉疼痛、心悸、胸闷、气短、血压下降、心律 失常、水肿、血尿、血便，急性肾衰竭和尿毒症。
【典型病例——白蚀丸引起肝损 害】
患者，男，24岁，因患白癜风在医 生指导下服用白蚀丸2.5g，日三次。 20余天后出现纳差，厌油腻。肝功能 检查异常。 诊断为药物性肝炎，停用白蚀丸，入 院治疗，给予甘利欣、阿拓莫兰、诺 宁等药物治疗，14天后查肝功能正常 ，出院。
白蚀丸是由补骨脂、制首乌、灵芝、丹参、黄药子等 药物组成的中药复方制剂，具有补益肝肾，活血祛瘀 ，养血驱风的作用，临床用于白癜风。 1988年至2005年6月，国家药品不良反应监测中心数 据库中，有关白蚀丸的病例报告共8例，其中严重病 例报告有肝损害7例，怀疑是由其中黄药子皂苷毒性 引起。
【典型病例——小活络丸中毒】
患者，女，50 岁，因感肩胛周围 受风寒疼痛而服用小活络丸(3g/ 丸) 2丸。 口嚼温水送服，即感舌及咽部有 麻辣感，半小时后，患者上肢蚁 行感。面部麻木，坐立不安。 4个多小时后，患者四肢冰冷，周 身无力，麻胀感加重，下肢关节 以下疲软，视物模糊，眩晕。
小活络丸主要药味有胆南星、地龙、制川乌、制草 乌，功能祛风除湿，活络通痹，用于风寒湿痹痛。 本例患者既往身体健康，本次服用小活络丸超出药 品说明书剂量（正常每次1丸），且服用本药一周 内未服用任何其它药物，故确定为服用小活络丸所 致乌头碱中毒。
【典型案例—牛黄解毒片砷中毒】
【功效主治】清热解毒，散风止痛。用于肺胃蕴热引起： 头目眩晕，口鼻生疮，风火牙痛，咽喉疼痛，耳鸣肿痛 ，大便秘结，皮肤刺痒。 【主要成分】牛黄、黄连、金钱花、大黄、连翘、荆芥穗 、防风、蔓荆子、黄芩、黄柏、冰片、甘草等。
【典型案例—牛黄解毒片砷中毒】
☯皮肤损害：皮肤色素沉着、皮肤 角化过度、疣状增生 ☯血液系统：尚可出现白细胞和血 小板减少，贫血，红细胞和骨髓细 胞生成障碍 ☯消化系统：食欲不振，偶有恶心 ，呕吐，便秘或腹泻等
第二节
含有毒成分中成药的 不良反应表现及典型案例
（一）含生物碱类有毒成分的中成药
含生物碱类有毒成分中成药的中毒反应报道主要集中 在含乌头、马钱子、雷公藤的中成药中。 ①含乌头类中成药的中毒表现 乌头中的双酯型乌头碱是强毒性成分。若大量误服， 可在几分钟内出现中毒症状，3-4小时即可死亡。 中毒致死的主要原因是严重的心律失常和呼吸中枢麻 痹。中毒机理为兴奋迷走神经，导致起搏异常、传导 障碍和异位节律，继而引起心源性脑缺血综合症。
【典型病例——疏风定 痛丸、痹痛宁胶囊并用 致中毒】
患者，女，34 岁，因风湿 病复发，关节疼痛，肿胀， 重浊，遇寒加重，自服疏风 定痛丸和痹痛宁胶囊。
服后半小时，出现头痛、头晕、烦燥不安、呼吸 加速、颈部强直、手足颤动、抽搐，当时血 150/100mmHg，心跳120次/分，意识不清。 根据患者症状，诊断为马钱子中毒。疏风定痛丸 和痹痛宁胶囊中均含有马钱子，本案患者合并使 用最终导致了马钱子中毒。
【典型病例——口服喉症丸致 过敏性休克】
患者，男，22岁。因咽喉疼痛，含 服喉症丸10粒。约10分钟后出现手 足麻木、胸闷、心慌、头晕。15分 钟后出现呼吸急促、面色苍白、意 识不清、四肢冰冷，判断为过敏性 休克。
喉症丸由板蓝根、牛黄、猪胆汁、雄黄、冰片、硼砂 、蟾酥、玄明粉、青黛等组成。 功能：清热解毒，消肿止痛。用于肺、胃热盛所致的 咽炎、喉炎、扁桃体炎及一般疮疖的治疗。 本例患者虽系过敏反应，但心律失常等表现，亦可能 与蟾酥毒性有关。因此，对于本药，过敏体质者慎用 ，有心脏病、心律失常者慎用，小儿用药更应慎重， 同时因含毒性成分，因此剂量不可过大。
斑蝥中有毒物质为斑蝥素，口服后可引起消化道炎症、粘膜 坏死，对肾、肝、心脏等器官以及神经系统都有损伤。 消化道系统症状：咽喉、食管及胃有灼痛感，口腔及舌部起 水泡，恶心呕吐，剧烈腹痛，腹泻； 泌尿系统症状：腰痛，尿频、尿道烧灼感和排尿困难； 神经系统症状：头痛，视物不清，抽搐等； 循环系统症状：血压增高，心律不齐等。 皮肤:可产生红斑、水泡等。
④含天仙子、曼陀罗中成药的中毒表现 天仙子、曼陀罗中毒性成分是莨菪碱和东莨菪碱，对 中枢有先兴奋后抑制作用；对周围神经系统表现为能 阻断M-胆碱系统。 临床表现为：全身皮肤潮红、口干渴、声音嘶哑、心 动过速、瞳孔散大、视力障碍，头晕、头痛、烦躁不 安、幻觉、谵语、抽搐，严重者导致昏睡、发绀、痉 挛、血压下降，甚至昏迷、死亡。
中成药所含的有毒成分分为三个级别： ①大毒：凡使用小剂量即可发生毒副反应且症
状发生快且重的称大毒。中毒症状十分严重， 能引起重要脏器的严重损害，甚至造成死亡。 大毒药材有：巴豆、巴豆霜、斑蝥、生草乌、 生川乌、马钱子、闹羊花、天仙子、红粉等。
②有毒（即中等毒性）：使用较大剂量方出现毒
副反应，且症状发生较慢、较轻的称有毒。用量过大 时，中毒症状也会比较严重，甚者能引起重要脏器的 损害，用量较大时能引起死亡。 有毒药材有：山豆根、千金子、制川乌、制草乌、天 南星、甘遂、仙茅、白附子、白果、炙半夏、朱砂、 苦楝皮、京大戟、牵牛子、苍耳子、商陆等。
5．含矿物类有毒成分中成药 此类有毒中药主要有朱砂、白降丹、红升丹、轻粉、 铅丹、雄黄、砒霜。 ①常用中成药有含铅类中成药：黑锡丹、四胜散、珍 珠散等。 ②含汞类中成药：朱砂安神丸、七厘散、磁朱丸等。 ③含砷类中成药：小儿回春丸、牛黄解毒片、安宫牛 黄丸、些非传统毒性成分，如马兜铃 酸，过量服用含马兜铃酸的中成药能引起快速进展的 肾间质纤维化，甚至引起肾衰竭。 常用含马兜铃酸的中药有广防己、关木通、马兜铃、 青木香、天仙藤、寻骨风、朱砂莲等； 中成药有跌打丸、龙胆泻肝丸、分清五淋丸、导赤 丸、排石颗粒、冠心苏合香丸、止咳化痰丸等。
2012年北京市执业药师继续教育
含有毒成分中成药不良反应概述
北京中医药大学 吴嘉瑞
（副教授、博士、硕士研究生导师）
课程背景
含有毒成分中成药在中医临床中发挥着重要作用。 以有毒中药治疗急重病证更是中医药的一大特色。 如张仲景用 “四逆汤”等治疗亡阳厥逆证。许多 含有毒中药的方剂及其相应中成药在中医临床上沿 用多年，是中药的重要组成部分。
课程背景
然而，含有毒成分中成药相比其他中成药而言，安 全性相对较差，易发生ADR，甚至严重ADR。 因此，执业药师掌握、熟悉含有毒成分中成药安全 性相关知识，有助于指导临床合理用药，减少不良 反应发生，十分必要。
一 含有毒成分中成药的概念及分类
（一）含有毒成分中成药的概念
处方中含有毒性物质的中成药称为含有毒成分中成药。此类 中成药如果应用不当，容易造成人体组织器官的损害，扰乱 正常生理功能，产生病理变化甚至危及生命。 隋·巢元方《诸病源候论》云：“凡药物云有毒及大毒者，皆能 变乱，于人为害，亦能杀人。” 明·李时珍《本草纲目》云：“乌附毒物，非危病不用”。
（五）含矿物类药物的有毒中成药
慢性铅中毒早期症状可有牙龈出现蓝色铅线、食欲不 振、腹胀腹痛、贫血及脑水肿等。 口服含汞制剂中毒后，口中有金属味及辛辣感，黏膜 红肿、口渴、呕吐，继而便血、尿血、尿少、呼吸困 难、严重者最后因中毒性肾病、心力衰竭而死亡。