含毒性药材中成药的合理利用
孙文燕 北京中医药大学
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引言
有毒中药的应用是中医药的治疗特色之一。长期的中医药临床 实践证明，毒性中药对于疾病的防治具有十分积极的意义，尤 其在救治疑难重症方面每起沉疴，故素有“以毒攻毒”之说。
汉代张仲景在《伤寒杂病论》中使用乌附等24种有毒中药治疗 各种急难病证；清代名医叶天士则善用娱蚣、水蛭、全蝎等有 毒动物药治疗各种顽症瘤疾。
既不能盲目地认为中药安全无毒，也不能不切实际地夸大。
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三、正确认识中药“毒性”
中药与化学药物相比，相对安全、低毒是客观事实。中药作为 多种成分的天然药物，在有毒成分存在的同时，可能同时存在 相应的某些拮抗成分。
三、正确认识中药“毒性”
认识误区：如认为中药的药性平和，服用安全，不会中毒，纯 中药制剂绝无毒副反应等。
不实或夸大：存在少数不切实际的夸大，多数不良反应是因使 用不当（药材、不对证、用法用量、疗程等）引起。有的临床 报道不一，有的根本不是，有的不符实际，甚至谈毒色变。
药物与毒物只是剂量上的差别：“是药三分毒”，作为人体外 源性物质，所有物质都是毒物，没有不是毒物的物质，只是剂 量上区别它是毒物还是药物。
人人 参整体并不显示溶血作用。
中药里有些看似无效的成分（如糖类、维生素C、某些蛋白质、 胶质等），却可以不同程度地缓解毒性。
中药成分复杂，用之不当，一旦中毒，范围广泛。 毒性是药性的组成部分：中药具有“两重性”，同四气五味一
样，是指导临床用药的基本原则。毒性可以被认知和驾驭。
20世纪70～90年代小柴胡汤（柴胡、人参、黄芩、大枣、半夏、 生姜、甘草）广泛用于慢性肝炎的治疗，每年服用小柴胡汤者 约100万人，消费金额约90亿～130亿日元。
1989年12月《日本胸部疾患学会杂志》首次报道了小柴胡汤引 起药物性肺炎１例，至1999年底，因服小柴胡汤造成间质性肺 炎已升为188例，死亡22例。
二、中药不良反应的分类
毒性作用
药物剂量过大或用药时间过长所引起的机体损害性反应。一般 较严重。多数有毒中药治疗剂量与中毒剂量接近或相当，安全 系数小，易引起中毒反应。
急性毒性：剂量过大，用药后立即出现。多损害中枢、心血管、 呼吸、消化、泌尿、造血系统。
乌头碱口服0.2mg中毒；雷公藤引起肾脏及生殖系统损害。 长期毒性：长期用药在体内蓄积而逐渐发生。 中药长期毒性损伤的“靶器官”中，以肝、肾、胃肠的发生率
二、中药不良反应的分类
副作用
药物本身固有的，在治疗剂量下与治疗作用同时出现的与治疗 目的无关的反应。
一般较轻微，多可自行恢复 原因：药物的选择性低 本质是药理作用 举例：麻黄致中枢兴奋作用，延胡索中枢抑制作用（嗜睡、眩
晕、乏力）。
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一、中药不良反应事件
鱼腥草注射液“风波”
2006年6月，SFDA发布《关于暂停使用和审批鱼腥草注射液等7 个注射剂的通告》：国家药品不良反应监测中心病例报告统计 表明，使用鱼腥草注射液、复方蒲公英注射液等7个注射剂后引 起过敏性休克、全身过敏反应、胸闷、心悸、呼吸困难和重症 药疹等严重不良反应，已明确显示该类药品存在临床用药安全 隐患。在全国范围内暂停使用鱼腥草注射液等7个注射剂，暂停 受理和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的各类注册申请。
随后，国家体委以法规形式制订了关于运动员应用保健滋补品 的规定。
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一、中药不良反应事件
马兜铃事件
1993年比利时学者发现2例女性服中草药减肥后，出现广泛肾间 质纤维化，分析发现其中含马兜铃酸（广防己）。至1998年比 利时有100人患马兜铃酸肾病（中草药肾病），引起广泛关注。
•小毒（31）：丁公藤、九里香、土鳖虫、大皂角、川楝子、小叶莲、 飞扬草、水蛭、艾叶、北豆根、地枫皮、红大戟、两面针、吴茱萸、 苦木、苦杏仁、金铁锁、草乌叶、南鹤虱、鸦胆子、重楼、急性子、 蛇床子、猪牙皂、绵马贯众、绵马贯众炭、紫萁贯众、蒺藜、榼藤子、 鹤虱、翼首草
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新加坡禁止使用34年的中药材黄连、黄柏，有望在2015年解禁。
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一、中药不良反应事件
巫丹事件
1992年巴塞罗那奥运会女排比赛期间，中国女排主将巫丹因服 用含禁药成分的中药而被禁赛。
调查发现，巫丹参赛前服用的中药丸中有马钱子。马钱子含有 的士的宁是国际禁用的兴奋剂之一, 是运动员违禁药品。查明 原由后，巫丹并没有遭受进一步惩罚。
2006年9月，SFDA发布《关于肌注用鱼腥草注射液等注射剂恢复 使用申报资料和程序的通知（急件）》。
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二、中药不良反应的分类
副作用
毒性 作用
过敏 反应
特殊 毒性
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从上世纪80年代中期，新、马政府禁止黄连及其制品的种植、 进口、贩卖、使用, 以后扩展为含小檗碱的中药如黄柏、黄芩 等也在被禁之列。
原因：有报道黄连类中药（含汤剂及成药）所含小檗碱可能引 起葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）缺乏者血红细胞破坏，引起新 生儿溶血性黄疸、脑核黄疸。但存在争议。
有研究表明，服用黄连的G6PD缺乏婴儿并未见溶血现象。 新加坡《联合早报》：新加坡卫生部长颜金勇22日表示，已在
引言
中成药因具有简、便、廉、验的特点，深受患者和临床医生的 欢迎。在临床常用的中成药中，毒性中药材的应用也屡见不鲜。
安全性是药物的首要特征。近年来有关中成药安全性问题已成 为倍受关注的热点问题，而中成药的不合理使用成为重要的风 险因素之一。
含毒性药材中成药作为中成药中的一种特殊类别，由于其多药 性剧烈，安全用药范围较窄，更易引发不良反应，甚至死亡。
分级标准不统一，有待完善。
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二、中药“毒性”的分级
•大毒（10）：川乌、马钱子、马钱子粉、天仙子、巴豆、巴豆霜、 红粉、闹羊花、草乌、斑蝥
•有毒（42）：三棵针、干漆、土荆皮、山豆根、千金子、千金子霜、 制川乌、天南星、制天南星、木鳖子、甘遂、仙茅、白附子、白果、 白屈菜、半夏、朱砂、华山参、全蝎、芫花、苍耳子、两头尖、附子、 苦楝皮、金钱白花蛇、京大戟、制草乌、牵牛子、轻粉、香加皮、洋 金花、臭灵丹草、狼毒、常山、商陆、硫黄、雄黄、蓖麻子、蜈蚣、 罂粟壳、蕲蛇、蟾酥
《黄帝内经》：“当今之世， 必齐毒药攻其中……”
一、中药“毒性”的涵义
2. 指药物的偏性
认为毒性是中药最基本的性能之一，是一种偏性，以偏纠偏是 药物治疗疾病的基本原则。
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《神农本草经》记
载：“药有酸、咸、
甘、苦、辛五味，
近年，研究人员从毒性中药中发现了多种抗癌、抗病毒、抑菌、 抗凝血等活性成分，有些已经成为治疗恶性肿瘤、血栓性疾病 以及其它疑难病症的良药。
用三氧化二砷（砒霜）治疗急性早幼粒细胞白血病，眼镜蛇毒 制剂治疗小儿麻痹后遗症，蝰蛇毒制剂治疗血栓或血友病等。
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毒性分级
《本草纲目》载有毒中药312种，分大毒、有毒、小 毒和微毒四类。
《有毒中药大词典》则使用四级划分法，即按“极 毒”、“大毒”、“有毒”、“小毒”划分。
《中药大辞典》使用五级划分法，将药物毒性的大 小分为剧毒、大毒、有毒、小毒、微毒。
《中国药典》2010版收录有毒中药83味，使用三级 划分法，即按“大毒”、“有毒”、“小毒”划分。
2002年美国FDA宣布禁售70多种含马兜铃酸的中成药。随后香港、 欧盟、澳洲等国相继禁止含马兜铃的中药材及中成药进口。
我国也发生了龙胆泻肝丸的“马兜铃酸事件”，原因是用关木 通替代木通，2003年SFDA发出《关于加强对龙胆泻肝丸监督管 理的通知》。2004年发布《关于加强广防己等6种药材及其制剂 监督管理的通知》，取消广防己、青木香药用标准，国家药品 标准处方中含广防己的替换为防己，含青木香的替换为土木香。
故有必要对该类中成药进行系统学习，以提高其合理应用能力。
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授课内容……
认识中药“毒性” 含毒性药材中成药的不良反应 含毒性药材中成药的合理应用
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第二部分 含毒性药材中成药的不良反应
中药不良反应事件 中药不良反应的分类 含毒性药材中成药的毒性成分及不良反应 影响含毒性药材中成药安全性的相关因素
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一、中药不良反应事件
药物不良反应事件：指药品治疗过程中出现的不利临床事件,但该事件未 必与药物有因果关系。
新马禁用黄连事件
日本柴胡剂事件
不良反应 事件