5M1E说明： 5M1E分析法（人、机、料、法、环、测）,造成产品质量的波动的主要6个因素：
a) 人（Man）： 操作者对质量的认识、技术熟练程度、身体状况等； b) 机器（Machine）： 机器设备、工夹具的精度和维护保养状况等； c) 材料（Material）： 材料的成分、物理性能和化学性能等； d) 方法（Method）： 这里包括加工工艺、工装选择、操作规程等； e)测量（Measurement）：测量时采取的方法是否标准、正确； f) 环境（Environment） 工作地的温度、湿度、照明和清洁条件等；
➢ 为什么在那个时间做？ ➢ 是否有更有利的时间？
Who 何人
对人的组合或工作的分担，重新加以检查讨论
➢ 为什么要这个人做？ ➢ 是否有更合适的人选？
How 如何做
改变方法或步骤，使所需人力更加减少 熟练度更低，适应费用更低
➢ 为什么要这么做？ ➢ 有没有其他替代的做法？
Why 为何
将所有事情怀疑一次，把以上5个疑问再用WHY过滤一次， 并找出最好的改善方案
方法
Methods
11
鱼骨图应用辅助工具2——5W1H
分项
关注点
问题展开
What 做什么
Where 何地
改善对象是什么？改善目的是什么？
➢ 是否无其他可做？ ➢ 应该做哪些？
➢ 为什么在这里做？ 改变场所或场所的组合，作业或作业者的方向是否在正确状态？ ➢ 在哪里做与目标最接近？
When 何时
改变发生的时间、时期或顺序来考虑会怎么样？
集思广益，发挥集 体智慧
独立思考，各抒己 见，各设想均记录
10
鱼骨图应用辅助工具1——Brainstorming
要因：
头脑风暴会，在最初阶 段，对鱼骨图的大骨通 常采用5M1E的方法。
人力
Manpower
测量
Measureme nt
机器设备
Machine
5M1E
环境
Environment
料
Material
各要素与特性值存在因…”来描述
各要素与特性值不存在因 果关系，仅结构关系
现场作业类 & 管理类
8
鱼骨图应用辅助工具
头脑风暴(Brainstorming)： 指一群人（或小组）围绕一个特定的兴趣/领域/话题，进行创新或改善，产生新点子，提出新办法。
5W1H法： 5W+1H：是对选定的项目、工序或操作，都要从原因（何因Why）、对象（何事What）、地点（何地 Where）、时间（何时When）、人员（何人Who）、方法（何法How）等六个方面提出问题进行思考
环 ➢ 工作场所是否发生变化？ ➢ 温度、湿度、噪声、光照等物理因素是否会产 生影响？
测 ➢ 现有测量手段能否识别出问题？ ➢ 该测量手段是否正确被执行？ ➢ 该测量手段是否具有可操作性？
Measurement
Environment
13
鱼骨图应用辅助工具——Why思考模式
E.g.: 以5M1E中的Machine&5W1H中的Why为例 钢管切割长度不良
辨识出所有可能，从而 找到根本原因
聚集团队智力攻克难题
6
鱼骨图的诞生——Who & When
提出者 鱼骨图
• 1953年 • 日本 • 石川馨 • 管理大师
• 石川图 • 鱼刺图（Fishbone Diagram) • 因果图（C&E) • 特性要因图
7
鱼骨图的类型及应用场景——How many & Where
鱼骨图的渗透化应用
1
课程目标
➢ 学习鱼骨图是什么 ➢ 学习鱼骨图绘制方式 ➢ 学习鱼骨图有哪些优点 ➢ 学习鱼骨图有哪些应用类型 ➢ 学习不同类型鱼骨图的实际应用
2
课程大纲
模块一：5W2H初识鱼骨图（15mins)
• 鱼骨图框架组成（what & how) • 鱼骨图的优点(why choose) • 鱼骨图的诞生(who & when) • 鱼骨图的类型及应用(how many & where)
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鱼骨图应用1——原因型案例1——
人 作业人员未能 按照WI安装 检验员未按检验 指导书进行检验
生产区域配送了 错误的物料
料
法
无互检要求 无自检要求 工艺无防错、 防呆措施
无相关检测项 现有检测手 段无法发现
测
环 现场物料盒混
现场光线暗
机
Aug
车辆装配 保险丝使 用错误 （应为 15A，实 际用了5A）
➢ 设备操作者有无变化？
MACHINES
MANPOWER
MATERIALS
料 ➢ 是否使用了指定的物料？ ➢ 该物料是否满足装配、使用要求？ ➢ 该物料有无受损？ ➢ 该物料是否过期？
METHODS
法 ➢ WI是否最新？ ➢ WI是否可执行？ ➢ 作业标准现场是否明显张贴？ ➢ 作业指导是否考虑到防错？
模块二：鱼骨图应用案例展示(10mins)
• 辅助工具 • 原因型的应用 • 对策型的应用 • 整理型的应用
3
鱼骨图框架组成——What
4
鱼骨图框架组成——How
6 7
3
4
5
2
1
8
①特性：“工作结果”，需要解决的问题 ⑤中骨：中骨与主骨平行
②主骨：箭头标志，粗线
⑥小骨：围绕“为什么会那样”来写
③要因：影响特性的关键因素点
⑦孙骨：进一步追查“为什么会那样”
④大骨：大骨与主骨成60°夹角度
⑧曾孙骨：在孙骨的基础上的进一步追问为什么
5
鱼骨图的优点——Why choose
非定量工具：透过现象 看本质
终极要素直接指示补救 措施，正确行动
头脑风暴找出相关因素 排列：层次分明，条例
清晰
鱼骨图 优点
聚焦原因，而非症状
关注问题实质，而非历 史或个人观点
➢ 为什么要按照这种方法做？ ➢ 有没有其他更好的改变？
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鱼骨图应用辅助工具——5M1E思考方向
人 ➢ 是否得到培训，合格上岗？ ➢ 有没有看到作业标准要求？ ➢ 有没有按照标准作业执行？ ➢ 操作是否熟练？
机 ➢ 是否使用了指定的设备器械？ ➢ 该设备能否满足加工技术要求？
➢ 设备运行过程是否正常（参数、性能）？
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鱼骨图应用辅助工具1——Brainstorming
头脑风暴(Brainstorming)： 指一群人（或小组）围绕一个特定的兴趣/领域/话题，进行创新或改善，产生新点子，提出新办法。
目标一致，迅速获 得大量新设想
没有思维空间的限 制，更好的创造力
头脑风暴 特点
强调小组整体利益， 不突出个人成绩
明主环境，禁止批 评，减少冲突争论