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临床药师培训之药历(抗感染专业)CAP

教学药历首页专业:抗感染建立日期:2012 年5 月27 日建立人:XXX姓名姚XX 性别男出生日期1939 年2月7日住院号933XXX 入院时间2012年 5 月4 日出院时间2012 年 5 月21 日籍贯:重庆市民族:汉族工作单位:重庆市九龙坡家庭电话:无联系地址:重庆市九龙坡区手机号:XXXXXXXXXXXX身高(cm):172 体重(kg) 72 体重指数(kg/m2) 24.3血型:O型血压(mmHg) 90/60 体表面积(m2) 1.73不良嗜好(烟、酒、药物无烟酒等不良嗜好,无药物依赖史。

依赖)主诉:发热、咳嗽伴右侧胸痛1周。

现病史:患者于一周前受凉后出现发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛,无放射痛,与体位、呼吸运动无明显关系。

期间自测体温最高至39.5℃。

无畏寒、潮热、盗汗,无胸闷、气促、呼吸困难,无腹痛、腹泻。

自行口服“罗红霉素、散利痛”药物后上述症状无明显好转,遂于2012-5-4日22点入我院急诊科就诊,查血常规:WBC: 21.1*109/L,N%: 97.2%;胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液,考虑炎症可能,建议进一步检查,以“肺部感染”收入我科。

查体:T 37.9℃,P 98次/分,R 25次/分,BP 90/60mmHg。

神志清晰,精神尚可,查体合作,皮肤粘膜正常,无黄染、皮疹、瘀斑及出血点,未见肝掌及蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未扪及肿大。

颈软,气管居中,甲状腺无肿大。

胸廓正常,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

心前区无隆起,心界不大,心率97次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软,全腹无压痛、反跳痛、肌紧张,肝、脾肋下未扪及,双肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。

双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查:急诊血常规检示:WBC: 21.1*109/L,N%: 97.2%;胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液,考虑炎症可能。

既往病史:患者平素身体健康。

一个月前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊,考虑“腰椎间盘突出”。

给予口服消炎止痛药(具体不详)。

否认“冠心病”病史;否认“结核、伤寒、痢疾”传染病史及传染病接触史。

预防接种史按规定。

否认食物及药物过敏史。

否认手术外伤史。

否认放射性物质及化学毒物接触史。

既往用药史:患者平素体健,一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊,考虑“腰椎间盘突出”。

给予口服消炎止痛药(具体不详)。

一周前因受凉后出现发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛,自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物,症状无明显好转。

家族史:生于重庆,久居本地,无疫区、疫情、疫水接触史。

有吸烟史40年,每日约20~40支,已戒烟两年。

偶有饮酒。

已婚育,育有一子三女,患者儿子因肺癌去世,配偶及女儿体健,否认家族性遗传病史。

伴发疾病与用药情况:无过敏史:无药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史:无入院诊断:1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3、肺部肿瘤?出院诊断:1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液初始治疗方案:沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 5.4注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 5.4乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液600mg vd 5.4复方氨基酸注射液(18AA-Ⅱ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺10g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml + 维他利匹特Co 10ml vd 5.4初始治疗方案分析抗感染治疗:患者,老年男性,起病急,以发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现,血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。

胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液。

根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。

社区性获得性肺炎(CAP),应尽早开始抗菌药物经验性治疗。

患者有吸烟史40年,年龄较大,且已在院外自行口服抗菌药物,该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。

因此在入院后行经验性抗感染治疗时,抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。

根据中华医学会呼吸病学分会的CAP诊治指南推荐,患者可以选用的抗菌药物包括:1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类;2.β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类;3.呼吸喹诺酮类。

鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗效不佳,住院医师选择了呼吸喹诺酮“左氧氟沙星”作为抗感染初治药物,给药方案为600mg ,QD ,VD,该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点,能取得最佳的抗菌效果。

祛痰治疗:患者为老年男性,咳黄色脓痰,静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出,帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况。

初始药物治疗监护计划:①主动与患者交流,建立良好的医患关系;②监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善,特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。

③监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征;每三天监护血常规、血沉、CRP、肝功能、尿常规及肾功能,7-10天复查胸部X片或CT。

④及时评估抗菌药物的疗效和不良反应,如观察抗菌药物应用3天后,感染相关的临床表现无改善或改善不明显,患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应;以便作出相应的调整。

平喘化痰治疗监护计划:①每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况,特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化,以评估祛痰药疗效。

②同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现,必要时行心电图、血电解质和肾功能检查,以监测药品不良反应。

其它主要治疗药物:莫西沙星注射液400mg ivgtt qd 5.5 -5.21桃金娘油胶囊300mg p.o. tid 5.5 -5.21愈美片2片p.o. tid 5.5 -5.21注射用炎琥宁400mg + 5%葡萄糖注射液250ml vd qd 5.8-5.21 注射用头孢呋辛钠1.5g + 0.9%氯化钠注射液100ml vd bid 5.8-5.21 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液20ml iv bid 5.12-5.16药物治疗日志2012年5月4日(入院d1)患者,男,73岁,因“发热、咳嗽伴右侧胸痛1周”于2012年5月4日22点入院。

入院诊断:1. 社区获得性肺炎;2. 右侧少量胸腔积液;3. 肺部肿瘤?诊断要点:①社区获得性肺炎患者,老年男性,病程短,以发热、咳嗽,咳黄色脓痰,咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现,查体无特殊,周围血象白细胞及中性粒细胞计数明显增高。

胸片示:右肺门增大,右肺上叶及中叶团片影,右侧胸腔少量积液,故考虑社区获得性肺炎诊断,可完善痰培养,必要时行血培养以明确病原菌。

②右侧少量胸腔积液患者胸片示右肺肋膈角稍钝,肺部炎症伴胸腔积液可能性大,但患者为老年男性,有吸烟及肺癌家族史,故亦不排除恶性胸腔积液可能。

③肺部肿瘤?患者老年男性,有吸烟史及肺癌家族史,胸片示右肺门增大,故不除外肺部肿瘤可能,可行癌谱、痰找脱落细胞等检查以明确。

抗炎治疗后可复查胸部平片或行胸部CT检查看病灶是否吸收。

2012年5月5日(入院d2)病情变化:患者诉间断咳嗽、咯白色粘液痰,伴右侧胸痛不适,无畏寒、发热、咯血、盗汗,无心悸,胸闷、呼吸困难,无腹痛、腹泻,最高体温37.7°,大小便正常。

查体:神清,全身浅表淋巴结未触及肿大,睑结膜无苍白,巩膜无黄染,颈软,气管居中,颈动脉搏动正常,颈静脉无怒张,甲状腺不大。

胸廓正常、对称,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。

心腹(-),双下肢无水肿。

复查血常规示:WBC22.93 *109/L↑,RBC 3.68*109/L↓,Hb:115g/L↓,红细胞比容34.0 %↓,↑,N%: 96.3%↑。

余未见明显异常。

诊疗措施:将乳酸左氧氟沙星换为莫西沙星(400mg , ivgtt, qd),加服桃金娘油(300mg , po.,tid)和惠菲宣(2片, tid),余治疗同前;完善血培养、肝肾功、心电图等检查,待痰培养,胸部CT结果后明确下一步诊疗计划;必要时做肺功能和纤支镜检查以协助诊断。

分析与监护:复查血象显示患者白细胞及中性粒细胞计数明显增高,病情进展迅速,故医师将“左氧氟沙星”换成喹诺酮类药物中抗菌谱最广的莫西沙星。

并增以口服的止咳祛痰药,以期迅速控制患者感染症状,并促进痰液排除。

2012年5月6日(入院d3)病情变化:患者仍诉咳嗽、咯白色粘液痰,伴右侧胸痛不适,但较前有所缓解,无畏寒、发热、咯血、盗汗,无心悸,胸闷、呼吸困难,无腹痛、腹泻,查体:体温36.6℃,神清,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜正常。

颈软,气管居中,胸廓正常、对称,双肺呼吸音粗,右上肺可闻及散在湿罗音。

心腹(-),HR: 88次/min,双下肢无水肿。

诊疗措施:治疗同前。

分析与监护:密切观察患者病情变化,特别是特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等变化。

注意监测患者皮肤,心血管系统可能的不良反应。

2012年5月8日(入院d4)病情变化:患者仍诉咳嗽、咯白色泡沫痰,但较前有所缓解,偶有右侧胸痛不适,无畏寒、发热、咯血、盗汗,无心悸,胸闷、呼吸困难,无腹痛、腹泻。

查体:体温36.7℃,神清,全身浅表淋巴结未触及肿大,皮肤黏膜正常。

颈软,气管居中,胸廓正常、对称,双肺呼吸音粗,右上肺可闻及散在湿罗音。

心腹(-),HR: 90次/min,双下肢无水肿。

PPD皮试结果(-)诊疗措施:加用头孢呋辛和炎琥宁抗感染,辅以、化痰、止咳等对症处理。

继续痰找结核杆菌。

分析与监护:头孢呋辛属于头孢二代,和莫西沙星同属广谱抗菌药,抗菌谱略窄,由于两者抗菌机制不同,此类联用在理论上是可行的,但从2004版《抗菌药物临床应用指导原则》中的“抗菌药物的联合应用指征”来看,该患者联合使用抗生素的证据略显不足。

联合使用抗菌药物后更应密切观察患者的病情变化,监测可能出现的不良反应。

2012年5月12日(入院d8)病情变化:患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转,无胸痛,咯血、无畏寒、发热、盗汗,无心悸,胸闷、呼吸困难,无腹痛、腹泻。

双肺呼吸音稍粗,右上肺可闻及少许散在湿罗音。

辅查:痰未找到抗酸杆菌,痰未找到脱落细胞。

诊疗措施:治疗同前。

拟择期复查胸部CT及血常规,以评估患者抗感染治疗效果。

分析与监护:同前。

2012年5月16日(入院d11)病情变化:患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转,无胸痛,咯血、无畏寒、发热、盗汗,无心悸,胸闷、呼吸困难,无腹痛、腹泻。

双肺呼吸音稍粗,右上肺可闻及少许散在湿罗音。

辅查:血常规示WBC 8.94 *109/L,RBC 3.81*109/L↓,Hb:115g/L↓,PLT 466*109/L↑,N%: 86.3%↑,L%: 6.84%↓;复查胸部CT示:1. 右肺上叶及中叶炎症,部分肺实变,与前片(2012-5-5)比较稍有吸收;右肺下叶少许炎症,左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维灶。

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