重庆医科大学附属第一医院The First AHilhated Ho^piul. Cbon^qing Medical Unrversrty教学药历首页专业：抗感染建立日期：2012 年_5_月27日建立人：XXX既往用药史：患者平素体健，一月余前因腰痛伴左下肢胀痛麻木于当地医院就诊，考虑“腰椎间盘突出”给予口服消炎止痛药（具体不详）。

一周前因受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛，自行口服“罗红霉素、散利痛”等药物，症状无明显好转。

家族史：生于重庆，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史。

有吸烟史40年，每日约20~40支，已戒烟两年。

偶有饮酒。

已婚育，育有一子三女，患者儿子因肺癌去世，配偶及女儿体健，否认家族性遗传病史。

伴发疾病与用药情况: 无过敏史：无药物、食物及其它物品过敏史。

药物不良反应及处置史: 无入院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液3、肺部肿瘤？出院诊断：1、社区获得性肺炎2、右侧少量胸腔积液初始治疗方案:沐舒坦注射液 30mg + 0.9%氯化钠注射液100ml vd 注射用阿魏酸钠+ 5%葡萄糖注射液100ml vd 乳酸左氧氟沙星氯化钠注射液600mg vd复方氨基酸注射液(18AA- n ) 250ml +丙氨酰谷氨酰胺vd 5.4初始治疗方案分析抗感染治疗：患者，老年男性，起病急，以发热、咳嗽，咳黄色脓痰，咳嗽时伴右侧胸部隐痛为主要表现， 血常规示白细胞及中性粒细胞计数明显增高。

胸片示：右肺门增大，右肺上叶及中叶团片影，右侧 胸腔少量积液。

根据患者以上临床表现可以初步确立起社区获得性肺炎的诊断。

社区性获得性肺炎(CAP)，应尽早开始抗菌药物经验性治疗。

患者有吸烟史40年，年龄较大，且已在院外自行口服抗菌药物，该类患者易感的病原菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 以及耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌。

因此在入院后行经验性抗感染治疗时， 抗生素的抗菌谱应尽量覆盖可能感染的细菌。

根据中华医学会呼吸病学分会的CAP 诊治指南推荐，患者可以选用的抗菌药物包括： 1.第二代头孢菌素单用或联用大环内酯类；2. 3 -内酰胺类/ 3 -内酰胺酶抑制剂单用或联用大环内酯类；3.呼吸喹诺酮类。

鉴于患者入院前自行口服“罗红霉素”疗 效不佳，住院医师选择了呼吸喹诺酮 “左氧氟沙星”作为抗感染初治药物，给药方案为600mg,QD ,VD , 该给药方案符合喹诺酮类药物的药动学/药效学特点，能取得最佳的抗菌效果。

祛痰治疗:患者为老年男性，咳黄色脓痰，静脉给予祛痰药盐酸氨溴索以化痰和促进痰液排出，帮助改善 患者呼吸功能和呼吸状况。

初始药物治疗监护计划：① 主动与患者交流，建立良好的医患关系；② 监测患者用药后咳嗽、咳痰等症状有无改善，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和 性质等变化。

③ 监测体温、呼吸、心率、肺部呼吸音等体征；每三天监护血常规、血沉、 CRR 肝功能、尿常规及肾功能，7-10天复查胸部X 片或CT 。

④ 及时评估抗菌药物的疗效和不良反应，如观察抗菌药物应用3天后，感染相关的临床表现无改善或改善不明显，患者使用药物后有无过敏、恶心呕吐、头痛、四肢麻木等不良反应；以便作出 相应的调整。

平喘化痰治疗监护计划：① 每日观察并记录患者咳嗽、咳痰情况，特别咳嗽的频率、性质以及痰液的量、颜色和性质等 变化，以评估祛痰药疗效。

② 同时注意询问患者是否有头痛、胃肠道不适、视力、心律失常等表现，必要时行心电图、血 电解质和肾功能检查，以监测药品不良反应。

5.4 5.4 5.410g+氯化钾注射液(10%) 7.5ml +维他利匹特Co 10mlg 琴重庆医科大学附属第一医院嗇霁The First Affiliated Hospital. CbonQqin^ Medical University其它主要治疗药物:莫西沙星注射液 桃金娘油胶囊 愈美片 400mg ivgtt qd 5.5 -5.21 300mg p.o. tid 5.5 -5.212片 p.o. tid 5.5 -5.21 250ml 注射用炎琥宁 注射用头孢呋辛钠 沐舒坦注射液30mg + 0.9%氯化钠注射液20ml 400mg + 5%葡萄糖注射液 1.5g + 0.9%氯化钠注射液100mlvd vd iv qd bidbid 5.8-5.21 5.8-5.21 5.12-5.16$重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Ho^piul. Cbon^qing Medical Unrversity药物治疗日志分析与监护：头孢呋辛属于头孢二代，和莫西沙星同属广谱抗菌药，抗菌谱略窄，由于两者抗菌机制不同，此类联用在理论上是可行的，但从2004版《抗菌药物临床应用指导原则》中的“抗菌药物的联合应用指征”来看，该患者联合使用抗生素的证据略显不足。

联合使用抗菌药物后更应密切观察患者的病情变化，监测可能出现的不良反应。

2012年5月12日（入院d8）病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。

辅查：痰未找到抗酸杆菌，痰未找到脱落细胞。

诊疗措施：治疗同前。

拟择期复查胸部CT及血常规，以评估患者抗感染治疗效果。

分析与监护：同前。

2012年5月16日（入院d11）病情变化：患者诉咳嗽、咳痰较前明显好转，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。

辅查：血常规示WBC 8.94*109/L, RBC 3.81*109/L J , Hb:115g/L J, PLT 466*109/L f, N%: 86.3% T, L%: 6.84% J ;复查胸部CT示：1.右肺上叶及中叶炎症，部分肺实变，与前片（2012-5-5）比较稍有吸收；右肺下叶少许炎症，左肺上叶下舌段及双肺下叶少许纤维灶。

2.双侧胸腔积液，以右侧为甚，周围肺组织压迫性不张，与前片比较右侧积液增多。

3.左肺土叶点状钙化。

胸部B超示：左侧胸腔未探及明显无回声区。

右侧胸腔积液。

诊疗措施：胸腔积液较前增多，故今日行胸腔穿刺抽液，并送胸水常规、生化、癌谱、找脱落细胞、找抗酸杆菌检查，治疗上停静脉给药的盐酸氨溴索和阿魏酸钠，余治疗同前。

分析与监护：患者目前症状明显好转，故停用了静脉途径的祛痰药盐酸氨溴索以及改善微循环的阿魏酸钠。

继续抗感染治疗。

2012年5月17日（入院d12）病情变化：患者诉咳嗽较前明显好转，咳少许白色泡沫痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

双肺呼吸音稍粗，右上肺可闻及少许散在湿罗音。

辅查：胸水常规示：颜色黄红，微浑，蛋白2+P,有核细胞850*10 6/L,多核细胞16%，单核细胞84%;胸水生化示：总蛋白38g/L，白蛋白22g/L，球蛋白16g/L，白球比值1.4，总胆红素11.5卩mol/L,孚L酸脱氢酶121 U/L，腺苷脱氢酶4.0U/L。

胸水未找到癌细胞。

诊疗措施：继续目前头孢呋辛联合莫西沙星抗感染方案，同时再行PPD皮试，必要时行纤维支气管镜以进一步明确。

分析与监护：患者目前胸水为渗出液，以单核细胞为主，考虑肺炎可能性大，且目前患者症状明显好转，抗感染治疗有效。

继续密切观察患者病情变化，嘱患者注意休息，饮食营养，多饮水。

2012年5月19日（入院d14）病情变化：患者诉咳嗽较前缓解，无咯痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。

HR: 82次/分。

PPD试验（-）诊疗措施：治疗同前分析与监护：患者目前病情稳定，症状明显缓解，治疗监护同前。

2012年5月21日（入院d16）病情变化：患者自诉咳嗽较入院前已明显缓解，无咯痰，无胸痛，咯血、无畏寒、发热、盗汗，无心悸，胸闷、呼吸困难，无腹痛、腹泻。

查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。

HR: 80次/分，律齐，各瓣膜闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

诊疗措施：患者及家属要求出院，同意今日带药出院。

嘱出院后注意休息，加强营养，避免受凉感冒，门诊随访。

出院带药：愈美片2Co.p.o.tid桃金娘油胶囊300mg p.o.tid莫西沙星片400mg p.o.qd重庆医科大学附属第一医院The First Affiliated Ho^piul. Cbon^qing Medical Unrversity药物治疗总结1.对完整治疗过程的总结性分析患者，男性，73岁，因“发热、咳嗽伴右侧胸痛1周”于2012年5月4日22点入院。

入院诊断：1.社区获得性肺炎；2.右侧少量胸腔积液；3.肺部肿瘤？。

患者平素体健，无其它基础疾病及伴发疾病。

入院后根据患者的症状、体征、实验室检查以及影像学资料初步确立了社区性获得性肺炎的诊断，并给予了强有力的经验性抗菌治疗，同时辅以镇咳、祛痰、营养支持等对症治疗。

随着抗菌药物的不断发展，下呼吸道感染的预后有了很大改善。

但目前其患病率及在某些年龄段病死率仍很高，依然是临床领域的一个治疗难点和研究热点。

肺炎链球菌仍是CAP最重要的病原体，而非典型病原体感染呈显著上升趋势，细菌合并非典型病原体的混合感染在临床中也越来越多见。

呼吸喹诺酮是近年来在下呼吸道抗感染治疗中应用较广泛的抗菌药物，因其在抗菌活性和药代动力学等方面的优点，在下呼吸道感染治疗中占据了越来越重要的地位。

在本次病例中，患者为老年男性，有吸烟史40年，入院前曾自行口服抗菌药物“罗红霉素”，但疗效不佳，因此入院后医生首先选择了呼吸喹诺酮中的左氧氟沙星，治疗一天以后，换成了莫西沙星，因两者在CAP的治疗中疗效近似，且抗感染治疗不足三天，因此认为，本次换药证据不足。

换用莫西沙星抗感染治疗两天后，加用了头孢二代中的头孢呋辛联合治疗。

从“抗菌药物的联合应用指征”来看，由于该患者目前尚不符合重症肺炎的诊断，联合使用抗生素的证据略显不足。

此后因患者痰培养，痰找抗菌杆菌，痰找脱落细胞均为阴性结果，故一直维持该抗感染治疗方案不变，直至好转出院。

除积极抗感染治疗外，患者使用了盐酸氨溴索、愈美片，以止咳化痰和促进痰液排出，帮助改善患者呼吸功能和呼吸状况；同时辅以阿魏酸钠和炎琥宁，以改善肺部炎性病区血液循环，减少炎性渗出和水肿，有助于稳定肺部受累病灶。

继续以上抗感染及其它对症治疗16天后，患者一般情况良好，患者自诉咳嗽较入院前已明显缓解，无咯痰，查体：生命体征平稳，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音。

因此，准予患者带药出院。

院外继续口服莫西沙星片序贯抗感染治疗，另服用愈美片和桃金娘油胶囊祛痰，巩固疗效。