疾病介绍—定义
• 呼吸衰竭，简称呼衰，是由各种原因引起肺通气 和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效 的气体交换，导致缺氧或伴有二氧化碳潴留，引 起一系列病理生理改变及临床表现的综合征。
· COPD急性发作（AECOPD)：患者呼吸困难加重，
痰量增多，痰液变脓，出现这3种表现中的一种或 几种即认为是急性发作。另外急性发作还会出现 发热，胸闷，喘息等症状。
呼吸衰竭的发病机制
（一）肺通气功能障碍
1.限制性通气不足：吸气时肺泡的扩张受限制所引起的肺泡通气不足 呼吸肌活动障碍：重症肌无力，多发性神经炎 胸廓的顺应性降低：胸廓畸形，多发性肋骨骨折，胸外伤 肺的顺应性降低：肺不张，肺纤维化，肺硬变等 胸腔积液，血气胸，巨大腹内肿物，大量腹水的病人
2.阻塞性通气不足:气道狭窄或阻塞所致的通气障碍 1)中央性气道阻塞：指气管分叉处以上的气道阻塞 胸外:吸气性呼吸困难 胸内:呼气性呼吸困难 (2)外周气道阻塞:多见于COPD病人呼气性呼吸困难
CPAP
只提供恒定的压力，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停的病
人。
BiPAP ( PSV+PEEP )
IPAP：吸气相峰压与PS类似 EPAP：呼气末正压与PEEP类似
BiPAP®呼吸机的通气模式
S：自主呼吸模式 T：时间控制模式 S/T：自主呼吸/时间控制自动切换模式 CPAP：持续气道正压通气模式 • 当自主呼吸间隔时间低于设定值（由后备 频率决定）时，即处于S模式；自主呼吸间 隔时间超过设定值时，即由S模式转向T模 式，即启动时间切换的后备通气PCV。
NPPV的不足
需要病人清醒配合
不利于气道分泌物的引流 不能完全替代气管插管/气管切开， 漏气几乎 不可避免，通气效果不十分确切 NPPV相关并发症
应用NPPV的患者条件
患者清醒能合作 血流动力学稳定 较好的咳痰能力和自主呼吸能力 不需气管插管保护(无误吸、严重消化
道出血、气道分泌物过多且排痰困难)
AECOPD应用无创通气的时机
• AECOPD早期,患者神志清楚,咯痰能力尚可, 痰液引流问题并不十分突出,而呼吸肌疲劳 是导致呼吸衰竭的主要原因,此时给予无创 正压通气可以减少呼吸功,缓解呼吸肌疲劳 • 若痰液引流障碍或是有效通气不能保障,则 应建立人工气道进行有创通气.
NPPV 通气 模式 • 呼吸模式：
呼吸衰竭的病因
• • • • • 中枢神经系统疾病 神经肌肉疾病 胸壁及胸膜疾患 气道阻塞性疾病 肺实质及肺血管病变
呼吸衰竭有几种分型?
• 分型
按血气分型： 1、Ⅰ型呼衰：缺氧而无CO2潴留 （PaO2 ＜ 60mmHg， PaCO2正常或降低）。见于换气(弥散)功能障碍 2、Ⅱ 型呼衰：缺氧伴CO2潴留 （PaO2 ＜60mmHg， 伴有 PaCO2 ＞ 50mmHg）。见于通气功能障碍 按病程分为二型： 1、急性呼衰 2、慢性呼衰 按病理生理分：泵衰竭（神经肌肉）和肺衰竭（呼吸器官）
面罩吸氧吸入气中氧浓度
氧流量（L/min） 面罩吸氧 5~6 6~7 7~8 加储气囊的面罩 6 7 8 9 10 吸入气中氧浓度（FiO2%）
40 50 60 60 70 80 90 99
二.高流量系统--控制性氧疗
• 进行控制性氧治疗，需要有特制的面罩，才能达
到控制吸入氧的浓度。 • 这种面罩按通气原理，氧以喷射状进入面罩，而 空气从面罩侧面开口处进入。如果氧流量增加， 进入空气量也相应地增加，以保持吸入气中氧浓
临床常见问题及处理
• 一.漏气
• 漏气的处理 鼻罩改面罩或加用下颌带
头带固定松紧适度（以鼻翼处能插入一手指为限）
调整鼻/面罩的大小、位置 防止面颊塌陷（佩戴假牙等）
临床常见问题及处理
二、人机不同步
1.防止漏气的发生 2.先用人工呼吸气囊辅助呼吸，待呼吸平稳后再连接呼吸机
㈠鼻管给氧法
• 鼻管系一根塑料管
• 鼻管给氧较舒适，对鼻腔无刺激，吸入气中氧浓
度与氧流量有关。 FiO2=21+4ⅹ氧流量
鼻管及鼻咽导管吸氧吸入气中氧浓度 氧流量（L/min） 吸入气中氧浓度（FiO2%） 1 25 2 29 3 33 4 37 5 41 6 45
低流量系统--无控制吸氧
（二）面罩给氧法
三设置通气参数
通气压力以低水平开始为宜，以BiPAP为 例，IPAP从8cmH2O左右，EPAP从 4cmH2O开始，经过10~20分钟适应过程， 再逐渐提高压力水平直压氧 25-30%起，一般不超过50-60%。根据临床 表现和血气分析结果随时调整参数设置。
氧疗方法
• • • • • • • 根据氧浓度的高低分： 1.低浓度氧疗：指FiO2＜30%的氧疗。 2.高浓度氧疗：指FiO2＞50%的氧疗。 3.中浓度氧疗：指30%≤FiO2≤50%的氧疗 根据流量大小分： 1.低流量吸氧：氧流量在4L/分以内的吸氧 2.高流量吸氧：氧流量≥4L/分的吸氧
低流量系统--无控制性氧疗
三.COPD急性发作患者应用无创正压通气
• 无创通气的概念是指未经气管插管和气管 切开进行的机械通气。 • 以鼻罩或面罩的形式连接呼吸机，在上呼 吸道加以正压来改善肺泡通气。
无创正压通气的主要目的（急性）
减少插管需要 减轻呼吸肌肉负荷（RR，心率 ，舒适 ） 改善通气/氧合 稳定血流动力学 缩短ICU停留/住院时间 减少死亡率
专用NPPV呼吸机
BiPAP呼吸机的特点
小型、便携
操作简单，容易使用 强大的漏气补偿功能 价格便宜
无创通气的优点
无需插管，避免相应 的并发症
•误吸 •气道出血 •损伤牙齿、咽部或食道等气管周围组织 •损害气道自我清洁功能 •易导致声音嘶哑、咽喉肿痛
痛苦少，病人较容易耐受 维持气道防御、说话和吞咽功能 避免院内避免和减少镇静药用量 感染的危险性
发病机制
(三)肺泡通气和血流比例（V/Q）失调 是缺氧最常见的发生机制，正常V/Q为0.8 当病变部位肺泡通气减少或全无通气，而 血流未相应减少，（V/Q＜0.8）致使未经氧 肺动 合的肺动脉血流入肺静脉，称为静脉血掺杂， 类似动-静脉短路故又称功能性分流。 脉 O2 当病变部位通气良好而血流减少（V/Q ＞ CO 2 0.8）吸入气体在该区不能进行气体交换，形 成无效腔通气，从而导致缺氧，一般不引起 二氧化碳潴留；
BiPAP®呼吸机的常用参数
• • • • • IPAP 吸气相峰压，常用值：10-25cmH2o EPAP 呼气末正压，常用值：3-5cmH2o BPM/RR 后备通气频率10-20次/分 Ti 后备吸气时间0.8-1.2s Rise Time 压力上升时间
NPPV基本操作程序
• 一、病人的宣教 • 意义：消除恐惧，争取配合，提高依从性，也有 利于提高患者的应急能力。 • 内容：讲述治疗的目的（缓解症状、帮助康复） 和必要性，可能出现的不适感，封闭口唇，放松 呼吸，紧急状况下如咳痰、呕吐时的拆除方法， 注意咳痰及漏气，及时与医务人员沟通等。 • 二、选择合适的鼻/面罩鼻罩 • 鼻罩：用于意识清楚，能紧闭嘴唇的病人。较少 产生憋闷感，病人容易接受和配合。死腔量较小 （60ml左右）。
中央气道阻塞
发病机制
（二）弥散功能障碍 气体通过肺泡-毛细血管膜进行交换，即弥散。 影响弥散的因素如肺泡-毛细血管膜的面积、厚度、 通透性、肺泡与毛细血管间的气体分压差、气体 弥散力、气体与血液接触时间及气体在体液内的 溶解度。 当弥散功能发生改变时，由于二氧化碳弥散 力比氧的弥散力大21倍，故首先表现为氧的交换 障碍，产生缺氧，待病情严重，肺泡通气量严重 下降时可合并有二氧化碳潴留。
四密切监测
• 一般生命体征监测：一般状态、神志等。 • 呼吸系统症状和体征：呼吸困难的程度、呼吸频率、胸腹 活动度、辅助呼吸肌活动、呼吸音、人机同步性等。 • 循环指标：心率、血压等。 • 呼吸机通气参数：潮气量、压力、频率、吸气时间、漏气 量等。 • 血氧饱和度（SaO2)和动脉血气分析：PH、PaCO2、 PaO2、氧合指数等。 • 不良反应：呼吸困难加重、胃胀气、误吸、罩压迫、口咽 干燥、鼻梁皮肤损伤、排痰障碍、不耐受、睡眠性上气道 阻塞等。
• 氧疗 • 纠正低氧血症 • 减轻低氧引起的症状 • 降低循环、呼吸系统的作功
治疗措施——氧疗方法
• 根据FiO2的控制程度分： • 1：对没有通气障碍的病人，应用无控制性氧疗， （FiO2不需要严格控制）以达到解除低氧血症的 目的。 • 2.患有慢性肺部疾病， PaCO2 上升，呼吸中枢对 CO2 的改变已不敏感，病人依赖低氧的刺激来维 持其通气量时应用控制性氧疗。（严格控制FiO2） 使PaO2维持在55-60mmHg SaO2为85%-95%， 这样即纠正缺氧又不消除缺氧对呼吸的兴奋作用。
COPD急性发作
辅助脱机（拔管后序贯治疗） 或拔管失败 急性呼吸衰竭
NPPV
稳定期COPD伴有CO2潴留
进行性神经肌肉病导致呼吸衰竭 术后呼吸衰竭
混合性睡眠呼吸暂停/低通气
呼吸康复治疗 胸廓畸形
呼吸肌肉衰竭/疲劳
Pobert E. Hillberg and Douglas C. Johnson in THE NEW ENGLAND JOURNAL OF MEDECINE DECEMBER 11 1997 page 1746: “Non Invasive Ventilation”
护理查房-慢性阻塞性肺疾病急性 发作并发 呼吸衰竭
病例
• 入ICU诊断：1.II型呼吸衰竭2.呼吸性酸中毒3.肺部感染4. 慢性阻塞性肺病5.慢性肺源性心脏病6.心功能四级7.继发 性红细胞增多症
病情发展
• 1.3转ICU行气管插管，呼吸机辅助通气 • 1.4机械通气，神志转清，拔除气管插管，自主呼 吸平稳，指脉氧93%，心电监护示：心率90次/分， 血压120/76mmHg，自主呼吸16次/分，经鼻饲进 食，转入我科 • 1.11日13：00出现呼吸困难，血气分析PH7.36， PCO251mmHg，PO230mmHg，SO271%, 于 17：00再次插管，于18：00病故