一、急性肾功能衰竭
基本概念
1、诊断标准：
急性肾损伤AKI （肾功能衰竭）是由于各种原 因引起的肾功能在短时间（几小时至几天）内迅 速下降而出现的临床综合征。
主要表现为血肌酐和尿素氮升高，水、电解质 和酸碱平衡失调及全身各系统并发症。
诊断标准
2012年KDIGO发表了新的《AKI临床实践指导》， 根据新标准满足以下标准中一条诊断成立：
临床表现
急性肾小管坏死
是肾性急性肾衰竭最常见的类型，临床表现包 括原发疾病的表现，急性肾衰竭引起的代谢紊乱 及并发症三个方面。
典型病程可分为三期：
1．起始期 2．维持期（少尿期） 3．恢复期
临床表现
1．起始期
指典型肾前性氮质血症至肾小管坏死之前这 一阶段。此期有严重肾缺血，但尚未发生严重肾 实质损伤，经及时治疗可避免急性肾衰竭的发生。 此期历时约数小时至1～2天，主要表现为原发病 的症状和体征。
疾病分类：
病因
1、肾前性急性肾衰竭的常见病因包括血容量减少、 有效动脉血容量减少和肾内血流动力学改变。
2、肾后性急性肾衰竭的特征是急性尿路梗阻。
3、肾性急性肾衰竭有肾实质损伤。
发病机制
不同病因、病理类型的急性肾小管坏死有不同 的发病机制。 当前主要有三种解释： 1）肾血流动力学异常 2）肾小管上皮细胞代谢障碍 3）肾小管上皮脱落，管腔中管型形成；肾小管管 型造成管腔堵塞、压力过高、降低了肾小球滤过。
【定义】【诊断依据】【危险因素】 【预期目标】【护理措施】
护理措施
（一）一般护理 1．休息与活动
维持期病人绝对卧床休息，保持安静，以减 轻肾脏的负担，下肢水肿病人抬高下肢，对意识 障碍者加床护栏，昏迷者按昏迷病人常规护理。 当尿量增加、病情好转时，可逐渐增加活动量， 以病人不感觉劳累为度。
护理措施
临床表现
2．维持期
又称少尿期。典型者为7～14天。病人也可没有少尿，称非 少尿型急性肾衰竭。此期死亡率高。
（1）急性肾衰竭的全身并发症 ①消化系统症状②呼吸系统症状③循环系统症状④神经系统
症状⑤血液系统症状⑥感染⑦多脏器衰竭。
（2）水、电解质和酸碱平衡紊乱 表现为水过多、代谢性酸中毒、高钾血症、低钠血症、低钙
尿与血渗透浓度之比低于1.1，尿钠增高，多在20～60mmol/L。 3．影像学检查
超声或X线检查可见双肾正常或增大。
4、其他
处理要点
一的治疗
1.高钾血症的处理 当血钾超过6.5mmol/L,应紧急处理如下： 1）10%葡萄糖酸钙10-20ml稀释后缓慢静注。 2）5%NaHCO3100-200ml静滴。 3）50%葡萄糖液50ml加普通胰岛素10U缓慢静脉注射。 4）用钠型离子交换树脂15-30g。 5）透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。
辅助检查
1．血液检查
可有贫血，血肌酐每日升高≥26.4μmol/L，血BUN每日升高 ≥3.6mmol/L，血清钾浓度＞5.5mmol/L，pH值＜7.35，可有低钠、低钙 及高磷血症。
2．尿液检查
尿液外观多混浊，尿蛋白多为+～++，可见管型尿、少许红细胞和白细 胞等。尿比重降低且固定，多在1.015以下，尿渗透浓度低于350mmol/L，
第2期（损伤期）：SCr上升达基础值的2.0~2.9倍；尿量减少至＜ 0.5ml/(kg ·h)，持续≥12小时。
第3期（衰竭期）：SCr上升达基础值的3.0倍，或上升达≥4.0mg/dl（ ≥353.6umol/L），或开始肾脏替代治疗，或18岁以下患者估算肾小 球滤过率（eGFR）下降至＜30ml/（min ·1.73m²）；尿量减少至＜ 0.3ml/(kg ·h)，持续≥24小时，或无尿≥12小时。
四、恢复期治疗
定期复查肾功能
护理诊断
1．体液过多: 与肾小球滤过功能降低导致水钠潴留，多饮水或补液
不当等 2．营养失调:
低于机体需要量 与长期限制蛋白质摄入、消化功能紊 乱、水电解质紊乱及贫血等因素有关。 3．有感染的危险:
与机体免疫功能低下、白细胞功能异常及透析有关。 4．恐惧 5．潜在并发症：高血压脑病 心力衰竭 心律失常及心包炎
处理要点
2.透析疗法：是治疗急性肾功能衰竭最有效的治疗 方式。尽早开始透析疗法，有脱水、控制心力衰竭，清
除毒素、纠正电解质紊乱及酸碱平衡失调之功能，使患者 安全度过少尿期难关。恢复期注意加强营养、休息及避免 用肾毒性药物均甚重要。
3.其他 预防和治疗感染。
三、多尿期的治疗
治疗重点仍为维持水、电解质和酸碱平衡，控制氮质血 症，防止各种并发症。多尿期严格监测水、电解质平衡， 以防死于脱水及电解质紊乱。
和高磷血症等，其中高钾血症和代谢性酸中毒最常见。
临床表现
3．恢复期
是肾小管细胞再生、修复的过程，肾小管完整 性逐渐恢复，肾小球滤过率逐渐恢复至正常或接 近正常。少尿型病人开始出现利尿，可有多尿表 现，每天尿量可达3000～5000ml，通常持续约 1～3周后逐渐恢复正常。部分病人肾小管浓缩功 能不全持续1年以上，若肾功能持久不恢复，提示 肾脏遗留有永久性损害。
肾衰竭病人的观察及处置
贵阳医学院第三附院 肾内科 黄佑芳
2014-9-17
基本概念
定义：
肾功能衰竭:肾脏功能部分或全部丧失的病理状态。 分类：按其发作之 急 缓 分为急性和慢性两种。
急性肾功能衰竭系因多种疾病致使肾脏在短 时间内丧失排泄功能，简称急性肾衰。
慢性肾功能衰竭是由各种病因所致的慢性肾 病发展至晚期而出现的一组临床症状组成的综合 证。
①在48小时内血清肌酐（SCr）上升≥0.3mg/dl（ ≥26.4ｕmol/L）；
②在7天内SCr上升达基础值的≥1.5倍（即较基线升 高≥50%）；
③尿量减少至＜0.5ml/（kg ·h），持续6小时。
疾病分期：
第1期（危险期）：SCr上升达基础值的1.5~1.9倍或上升≥0.3mg/dl（ ≥26.4mmol/L）；尿量减少至＜0.5ml/（kg ·h），持续6~12小时。
2．饮食护理 1）糖及热量 2）蛋白质
3.维持水平衡 补液量的计算一般以500ml为基础补液量，加前一
日的出液量 。 少尿时，出入量应严格测量和记录，按照“量出为