姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码
入院记录
姓名：郑福平出生地：江西玉山
性别：男民族：汉
年龄：65岁入院日期：2012年05月17日
婚姻：已婚记录日期：2012年05月17日
职业：退休医师病史陈述者：患者本人
工作单位：临湖中心卫生院住址：玉山临湖镇杨宅村主诉：头部外伤并出血10分钟余。
现病史：患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。
当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。
伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。
在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。
精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。
既往史：平素体健，预防接种史不详。
否认有高血压、糖尿病史；否认有肝炎、伤寒、结核等传染病及传染病接触史；无外伤手术史；无药物食物过敏史，无输血史。
个人史：生于原籍，长期居住本地，生活在血吸虫疫区，但否认有血吸虫病史。
无不良嗜好。
家庭生活及居住条件良好，无冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女，爱人及女儿均体健。
家族史：家人均体健，否认家族中有遗传病患者。
体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：24次/分血压：130/80mmHg。
发育正常，营养良好，神志清楚，呼吸平稳，急性面容，扶入病房，自动体位，检查合作。
全身皮肤、粘膜未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结未触及肿大及压痛。
头颅无畸形；巩膜未见黄染，
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姓名郑福平性别男年龄65岁籍贯江西玉山住院号码
双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约 4.0cm×2.0 cm的头皮血肿，外耳廓无畸形，外耳道无分泌物异常，乳突无压痛；鼻外形正常，无出血；牙龈无溃疡出血，双侧扁桃体不肿大。
颈无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动。
胸廓无畸形，呼吸运动平稳，肺区叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性罗音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm 处，不弥散；无抬举性搏动及震颤；心浊音界大小正常；心率96次/分，心律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
周围血管征阴性。
腹平坦,无静脉曲张，未见肠型及蠕动波；腹壁柔软，肝、脾肋下未触及；叩诊呈鼓音，无移动性浊音；肠鸣音正常，4-6次/分。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理性弯曲，四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。
外科情况：神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约 4.0cm×2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。
辅助检查：暂缺。
入院诊断：
1、右颞部头皮裂伤；
2、头皮血肿。
医生签名：
2012年05月17日
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病程记录
2012年05月17日10：30Aｍ
患者郑福平，男性，65岁，已婚，汉族，江西省玉山县人。
因头部外伤并出血10分钟余入院。
患者缘于10分钟前因骑车时不慎翻车摔伤，伤致头部等处。
当时无意识障碍，无昏迷，即感头痛头昏，伤口出血不止，无恶心呕吐，无口鼻外耳道流血，无肢体活动障碍。
伤后未经任何治疗和处理，立即前来我院门诊就诊，并急行伤口清创缝合术，为进一步检查和治疗，故收入本科住院。
在病情发展中，患者无胸闷气憋，无眼花，无肢体抽搐。
精神欠佳，食欲差，睡眠一般，大小便正常，体重及体力无明显改变。
入院查体：体温：36.8℃脉搏：92次/分呼吸：24次/分血压：130/80mmHg。
神志清楚，急性病容，扶入病房，自动体位，检体合作，全身皮肤、粘膜，未见黄染、出血、皮疹、溃疡及皮下结节；全身浅表淋巴结无肿大及压痛；右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约 4.0cm×2.0 cm的头皮血肿，咽部无充血，无脓性分泌物，双侧扁桃体不肿大。
颈软，气管居中，甲状腺不肿大。
两肺呼吸音清晰，两下肺未闻及干湿性罗音。
心尖搏动位于正常范围，心浊音界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区均未闻及病理性杂音。
腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
脊柱四肢无异常，神经系统检查未引出阳性体征。
辅助检查：暂缺。
初步诊断：1、右颞部头皮裂伤；2、头皮血肿。
诊断依据：
1、65岁男性患者，头部外伤并出血10分钟余；
2、神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约 4.0cm×2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反
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跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。
鉴别诊断：
1、弥散性轴索损伤：主要表现为受伤当时立即出现的昏迷时间较长，昏迷主要原因是广泛的轴索损害，使皮层与皮层下中枢失去联系，若累及脑干，病人可有一侧或双侧瞳孔散大，光反应消失或同向疑视等，神志好转后，可因继发脑水肿而再次昏迷，CT可见大脑皮层与髓质交界处，脑干内囊区域或三脑室周围有多个点状或小片状改变。
本例患者可排除。
2.急性硬膜外血肿：典型患者伤后可出现昏迷－清醒－再昏迷，头颅CT可见颅骨内板下梭形高密度影，本例不符。
诊疗计划：
1、按外科Ⅱ级护理；
2、软食；
3、清创缝合术；
4、抗炎、营养脑细胞等对症支持治疗；
5、密切观察病情变化。
2012年05月17日10：10Am 清创缝合记录
患者因头部外伤并出血10分钟余入院。
急诊在局麻下行头部伤口清创缝合术，以生理盐水、双氧水冲洗，碘伏消毒后，以2％利多卡因局部麻醉后，间断缝合伤口，手术顺利，与家属谈明，术后可能出现伤口感染，异物存留，二期缝合可能，家属表示理解，术后抗炎、止血等治疗。
2012年05月18日8：00Am 叶武清院长查房记录
叶武清院长查房：病例特点：①因头部外伤并出血10分钟余入院；
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②神志清楚；双侧瞳孔等大等圆，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，右颞部头皮见一长约4.0cm的“Y”型裂伤口，创缘不齐，伤口见少许污物，伤口出血，局部见一约4.0cm×2.0 cm的头皮血肿；腹平软，无压痛及反跳痛；四肢无畸形，四肢肌张力及肌力正常、活动自如，双下肢无浮肿。
神经系统浅感觉无异常，正常生理反射存在，未能引出病理反射。
根据以上特点，患者目前诊断明确，继续给予抗炎、营养脑细胞等对症治疗。
2012年05月19日8：00Am
患者精神尚可，食欲一般，睡眠好，大小便正常，仍感头痛头昏，无恶心呕吐。
体查：神志清楚，呼吸平稳，心肺无主征，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，伤口干燥，无脓血性分泌物，继续原来的各项治疗。
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2009年12月8日9：00Am
患者精神尚可，食欲一般，睡眠好，大小便正常，头痛头昏有所好转，无恶心呕吐。
体查：神志清楚，呼吸平稳，心肺无主征，腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，伤口干燥，无脓血性分泌物，继续给予抗炎等治疗。
家属今要求自动出院，出院嘱：注意休息，加强营养，伤口4天后拆线。
2009年10月8日8：00Am
患者一般情况可，咳嗽有所好转，无发热，仍感人软，饮食可，大小便正常。
查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸音稍粗糙，右下肺可闻
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及湿性罗音，心腹未及异常。
今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月9日8：00Am
患者一般情况可，咳嗽明显好转，无发热，仍感人软，饮食可，大小便正常。
查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸音稍粗糙，右下肺可闻及少许湿性罗音，心腹未及异常。
今日继续抗炎等对症治疗。
2009年10月10日8：00Am
患者一般情况可，稍有咳嗽，无发热，精神尚可，饮食好，大小便正常。
查体：生命体征正常,咽无充血，两肺呼吸稍粗糙，右下肺仍可闻及少许湿性罗音，心腹未及异常。
今患者要求出院，出院瞩：注意休息，加强营养，回家继续抗炎治疗。
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