三级综合医院评审标准解读
提纲
一 医院评审关注点 二 医疗质量管理要点解读
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《医院评审暂行办法》
医院评审周期：为4年
医院评审结论分为：
甲等、乙等、不合格
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《医院评审暂行办法》 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医 院进行的检查和抽查，分值应当不低于下次周期性评审总 分的30%。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的 综合评审
的预防，病人健康教育，出院后的进一步康复计划等情况。 6步走：检查者按照事先设计的表格填写记录，对每个环节的
衔接与对病人的处理正确与否，最后做出评价。
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病区
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
患者身份识别，患者评估，宣 教，医疗安全，三级查房，病 历质量，医嘱，交接班，抗生 素应用，疼痛评估，应急管理
重点
病历查阅 病人访谈 人员访谈 现场查看
病人评估(优先级) 与其它部门(ICU)沟通 医护人员训练及资格 急救药品及设备配置
药剂科
访查方法
现场查看 人员访谈
重点
处方审核 药物储存 调剂制剂 发药流程 不良事件分析
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
心导管室
重点
高危药物管理 感染控制 医嘱开立 疼痛管理 知情同意 病人辨识 放射防护
医疗信息统计 评价
•各年度出院患者 病案首页等诊疗信 息； •医院运行、患者 安全、医疗质量及 合理用药等监测指 标； •利用疾病诊断相 关分组（DRGs） 等方法评价医院绩 效；
现场评价
社会评价
•依据《评审标准》 实地查看医院运行 情况；
•内容：医院管理、 医院服务、患者安 全、医疗质量安全 管理、护理管理、 坚持医院公益性； • 方法：追踪法、 访谈法、文档审查、 暗访；
访谈人员：
质量管理部门 评价要点：
部门主管、科主任、 护士长、质控员
质量管理制度，质量改进活动记录 （ PDCA 、 QCC ） ， 不 良 事 件 报 告 流 程 （RCA），单病种质量控制，临床路径管 理，质量管理能力评价
人事管理部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管和职工
人员配置计划，人力资源配置 的有效性，人力资源管理信息 系统，职工的质量意识，职工 继续教育计划与资料，职工能 力评估方法，职工执行力与团 队合作状况。
•医院基本标准符 合情况；
•医院评审标准符 合情况；
•医院围绕以病人 为中心开展各项工 作的情况；
•与公立医院改革 相关工作开展情况；
省级卫生行政部门规定的其他内容。
关注点三： 现场检查方法
追踪检查法（个案追踪、系统追踪或两者 结合） 访谈法（贯穿每个环节，随机抽取全院各 级各类人员） 文档审查（依据《标准》的要求，原始支 撑材料真实、可追溯） 暗访 （急门诊、应急工作，注意最基层人 员）
麻醉科
访谈人员：
麻醉师、患者 家属
手术室
访谈人员：
手术医师、麻醉 师、护士、患者 家属
评价要点： 苏醒
评价要点： 身份识别，手术 部位确认，术前 准备，麻醉， Time-out 程 序 ， 术中管理，术后 监护等
导管室（可选）
访谈人员：
评价要点：
医护人员，患者 和家属
医疗组追踪地图
ICU、CCU
访谈人员：
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个案追踪： 是以个别病人的就医流程角度切入进行追踪：水 平状-撗断面-跨越式（子系统）
系统追踪： 是从系统中的风险管理以单一流程的角度切入进行
追踪：垂直状-纵断面-复盖（子系统） 药物管理 医院感染 质安改进 设备安全
个案追踪与系统追踪结合应用（灵活应用）
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追踪实例——急性心
肌梗死
急诊
访查方法
全院感控制度
全院麻醉制度
患者安全目标
院感委员会
麻醉科
质量委员会
访查方法
病历查阅 病人访谈 人员访谈
ICU
重点
用药管理 感染控制 疼痛管理 医嘱开立 危险值报告 ICU准入指征 病人交接 康复治疗
康复评估与计划
全院急救 流程
康复科
全院高危 用药系统
检验科危 险值通报
检验科 13
个案跟踪的主要内容
1、了解该病人在急诊室治疗程序。包括对病人病情的评估；病人从急诊 室转科之前的沟通，特别是对老年病人的沟通；急诊药物治疗程序； 紧急状况下急诊科值班的医生和医护人员的能力与人力资源的配备等。
医技科室
访谈人员：
医护人员， 患者和家属
评价要点：
危急值，患者身份识别， 患者评估，部门沟通， 急救应急准备等
药剂科
访谈人员：
评价要点：
医护人员， 患者和家属
管理流程，高危药品管理，药 物不良反应报告，用药指导等
门诊或急诊入院
评价者
访谈人员：
评价要点：
患者和家属、 医师、护士
救护车，急救流程，多发 群体外伤处置应急流程监护等情况。
3、访问病人被送到手术室前、中、后，手术准备与麻醉用药、麻醉方式 等的程序步骤。
4、了解手术后在恢复室，病人血压心率神志恢复情况。 5、了解病人回到外科监护室后，病人进一步的恢复，呼吸机的操作使用，
心肺监护的使用，输液与肠道外营养的支持等。 6、了解回外科病房后用药方式与药物调整，伤口愈合的情况及院内感染
评价要点：
医师、护士、 患者家属
患者评估，监护
仪等设备管理， 应急处置，用药 安全，医疗文书， 感染控制16等/52 16
评价者
访谈人员：
医院管理 评价要点：
院长、主管副院长、医务主管、护理 主管、质量主管、其他部门主管
医院宗旨、愿景与目标，组织结构，岗位描述， 预算和资源分配，医院战略性计划，信息管理计 划，质量管理计划，其他规章制度
信息管理部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管和相关人员
管理组追踪地图
管理计划，信息安 全，病历管理
后勤部门
访谈人员：
评价要点：
部门主管、员工、 病人或家属
社备安全，服 务及时性，清 洁消毒等
病区
访谈人员：
评价要点：
病人或家属、科 室主任、医生、 护士长、护士、 服务人员
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周期性评审
四方面的综合评
医院的书 面评价
医院信息统 计平价
现场评价 社会评价
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《医院评审暂行办法》
1.
2.
3.
4.
书面评价
•评审申请材料； •不定期重点评价结 果及整改情况报告； •接受省级以上卫生 行政部门组织的专 科评价、技术评估 等的评价结果； •接受地市级以上卫 生行政部门设立的 医疗质量评价控制 组织检查评价结果 及整改情况；