视力下降原因分析
视觉的产生
光线 折射 神经冲动传导 物体 －－→屈光系统－－→ 视网膜 －－－→ 视觉中枢
视力下降该如何思考？
１、测视力 若远近视力都下降
验光
矫正
视力无提高
屈光不正
屈光间质混浊
眼底病变 球后/视路病变 弱视
伪盲/癔症／皮质盲
２、根据视力下降的时间
一过性： 视力在24小时（通常1小时）内恢复 突然性
急性虹膜睫状体炎 眼外伤 视神经炎 眼内炎
突然无痛性视力下降
主要表现为眼后段的病变
血管性疾病：CRAO 视神经病变：AION(缺血性视神经病变) 外 伤：玻璃体积血 视神经挫伤 视网膜震荡 视 网 膜：视网膜脱离
渐进性视力下降
可由于眼前段及眼后段各种部位病变引发
屈光不正 角膜变性／营养不良 白内障 开角型青光眼 慢性葡萄膜炎 糖尿病性视网膜病变 视神经萎缩 黄斑部疾病
视网膜疾病的常见眼底改变
1、视网膜水肿
细胞内水肿
细胞外水肿
黄斑囊样水肿
正常眼底FFA表现
2、视网膜渗出
正常眼底
硬性渗出
软性渗出
视网膜深层出血
视网膜浅层出血
3 视 网 膜 出 血
视网膜前出血
4、视网膜色素改变
5、视网膜增生性病变
本节课重点讲述下面几个内容
视网膜中央动脉阻塞（CRAO） 视网膜中央静脉阻塞(CRVO) 视网膜脱离(RD) 视乳头炎与视乳头水肿 眼与全身病
高血压性视网膜病变(HRP)
分级：
Ⅰ级：血管收缩、变窄（功能性） －－正常 Ⅱ级：视网膜小动脉硬化，动静脉交叉征 浅层出血、硬性渗出 －－基本正常 Ⅲ 级: Ⅱ级＋棉绒斑－－心肾功损害 Ⅳ 级: Ⅲ 级＋视乳头水肿（急进型/慢性突然加重） －－严重损害
意义：判断预后，五年生存率Ⅰ级（70%）
Ⅳ级（1%）
眼底病范围
玻璃体病 视网膜病变 视神经和视路病
正常眼底
视 盘： 颜色淡红 边界清楚 C/D约0.3
视网膜：颜色 有无出血、渗出
血 管：走行 A:V=2:3 黄 斑： 中心反射清楚
视网膜的临床形态检查
直接、间接眼底镜 前置镜检查 三面镜检查 眼底照相 荧光血管造影（FFA） 吲哚青绿血管造影（ICG） OCT B超
病因：
血液流变学异常
与动脉硬化，高血压，糖尿病关系密切
视网膜中央静脉阻塞
诊断要点：
多见于50岁以上的中老年人，与动脉硬化、高血 压有关 不同程度的视力减退或视野缺损，常突然发生， 也可表现为几天内视力缓慢下降
特征性眼底改变及荧光造影（FFA） 并发症多
特征性眼底改变
视乳头边界不清 静脉扩张，迂曲 火焰状出血 视网膜水肿、渗出
病例 3
42岁患者，男，“右眼视力下降 1月余，伴闪光感，眼前固定黑 影” 查体：右眼视力0.1,矫正视力无 提高，眼前段无特殊，玻璃体混 浊。
眼底检查：
右眼鼻上方视网膜青灰色隆 起，呈波浪状起伏，脱离的视网 膜上血管呈爬坡状，可见视网膜 类圆形裂孔。
病例3 诊断？
裂孔源性视网膜脱离(OD) Rhegmatogenous retinal detachment（RRD）
视网膜分支静脉阻塞
(branch retinal vein occlusion, BRVO)
多发生于动静脉交叉处，动脉机械性压迫造成
视网膜病变局限于分支引流区域
治疗
病因治疗：治疗全身系统疾病 药物治疗：中药活血化淤类
（慎用抗凝剂、纤溶剂等药物）
激光治疗：黄斑水肿、广泛毛细血管无灌注区、
虹膜新生血管等
３、眼部检查未见异常的视力下降
球后视神经炎 弱视 皮质盲 癔病 伪盲
球后视神 经炎
皮质盲
及对光反 应存在
癔病
伪盲
瞳孔反射 RAPD(+)* 瞳孔大小 视野
VEP
中心暗点
异常
偶有强直 存在 或扩大 螺旋性向 ？ 心性缩小 正常 正常 存在 存在
全盲
异常
恐吓瞬目 存在 试验
消失
RAPD（+）:相对性传入性瞳孔传导阻滞
伴眼部红痛（疼痛性）
不伴眼部红痛（无痛性）
渐进性
一过性视力丧失
单眼：视网膜中央动脉痉挛
动脉硬化、高血压（一过性供血不足） 偏头痛
双眼：原发性低血压
椎基底动脉供血不足 颅内压增高波动所致视乳头水肿 过度疲劳、饥饿、紧张
突然视力下降（伴疼痛）
多见于眼前段炎症性的疾病及外伤
角膜炎
急性闭角型青光眼
诊断要点
症 状： 飞蚊 闪光感 幕样遮挡 视力下降 视物变形 体 征 ： 全面检查，寻找所有裂孔 灰白色隆起的视网膜 辅助检查： B超（用于屈光间质混浊时）
视网膜脱离的解剖学特征
神 经 上 皮 层
色素上皮层
视网膜脱离类型
孔源性视网膜脱离（最常见）
渗出性视网膜脱离
牵引性视网膜脱离
孔源性视网膜脱离
视网膜的临床功能检查
视力 对比敏感度 暗适应 视野 瞳孔对光反射 色觉 Amsler test 视觉电生理（ERG,VEP,mfERG）
眼底疾病的常见症状
主诉：视力下降（急缓，程度）
眼前黑影（飘动，固定） 视物变形 视野缺损 眼前闪光感 色觉障碍
既往史
全身疾病 屈光不正 外伤
病例1
46岁患者，女，“右眼视 力突然急剧下降半小时”， 无眼红、眼痛，近3天曾 数次出现一过性黑朦。有 高血压病史5年。 查体：右眼视力：FC／ 15cm，矫正视力无提高， 瞳孔散大，直接对光反射 迟钝，间接对光反射存在， 眼底如图
病例1
诊断 ？
视网膜中央动脉阻塞（OD）
病因：大部分患者确切病因不明 视网膜血栓形成和血管闭塞是常见病因
病因：
视网膜变性：囊样变性、格子样变性 玻璃体改变：液化、浓缩、牵引 外伤 遗传
高度近视和眼外伤是高危因素来自格子样变性马蹄形裂 孔
巨大裂孔
鱼嘴样裂孔
马蹄形裂孔
黄斑裂孔
治疗
治疗原则：封闭视网膜裂孔
治疗目的：封闭视网膜裂孔
促使神经上皮与色素上皮贴附 消除或缓解玻璃体视网膜牵引
治疗方法： 外路：巩膜扣带术
通常无
无
正常
视野
早期中心暗点， 正常或者向心性 周边视野 缩小，生理 向心缩小， 盲点扩大 色觉缺陷 通常无 一般好 较快 1-2月 无 良性 较快或者逐渐 一般不发生
头颅CT 预后 视力恢复 视神经萎缩
无 良性 无 无
眼与全身病
许多疾病都可能在某个阶段波及全身多个系统 某些疾病的表现在眼部，而其病因、结局等不一 定是在眼科 强调原发病的治疗
颈 动 脉 疾 病
心 脏 来 源 的 栓 子
血动动 液脉脉 系周粥 统围样 疾炎硬 病 化
视网膜中央动脉阻塞
诊断要点：
• 单眼无痛性急剧视力下降、甚至无光感
• 发作前可能有一过性黑曚
• 患眼瞳孔散大，直接对光反射消失，间 接对光反射存在 • 特征性眼底改变
细--视网膜动脉明显
变细，管径不均呈串 珠样，血柱中断
糖尿病视网膜病变分期（1984）
I 非增 殖型 NPDR II 有微动脉瘤或并有小出血点 硬性渗出及出血
III 软性渗出或并有出血
IV 新生血管或并有玻璃体积血 新生血管和纤维增殖膜 并发视网膜脱离
增殖 型 PDR
V VI
单纯性Ⅰ期 “红”
血管瘤或并有小出血点
单纯性Ⅱ期
“黄”
黄白色硬性渗出或并有出血点
病例 5
33岁患者，男，右眼一过性视物 模糊1周伴恶心，头痛。 否认糖尿病、高血压病史。 查体：Vod：1.0,Vos：1.0 BP：130/80mmHg 裂隙灯检查正常。 OD：视乳头水肿>3D,边界不 清，视网膜血管迂曲、扩张。 OS：正常
病例4 诊断？
视神经炎 os
诊断要点：
多为单眼，少数为双眼
双眼，患侧更重
早期正常 3D以上 较多 动脉细，静脉努 张
单眼或双眼
急剧明显下降 低于3D 较少 动静脉轻度努 张
多单眼
正常或轻度下降 或突然减退 低于3D 较少
双眼或单眼
正常或者不良 不隆起 无 动静脉轻张
动静脉迂曲张
无
神经系统状
有
早期生理盲点扩 大，晚期周边 视野向心性缩 小 有改变 根据病因 逐渐 数月或者1-2年
单纯性Ⅲ期 “白”
有白色软性渗出或并有出血点
DR增殖型Ⅳ期
眼底有新生血管或并有玻璃体出血
PDR5新生血管和纤维增殖膜
PDR6并发视网膜脱离
治疗
控制血糖 全视网膜光凝：破坏性 治疗，牺牲周边部视网 膜，获得中央较好视力 玻璃体手术（适应证） 玻璃体积血 玻璃体牵引 视网膜脱离
动静脉交叉压迫
高血压病II期
棉绒斑
高血压视网膜病变Ⅲ级
视乳头水肿
星芒状渗出
高血压病IV期
病例６
68岁患者，女，双眼视 力逐渐下降1年余，无视 物变形，糖尿病史10年。 查体：Vod0.1,Vos:0.2, 双眼矫正视力无提高， 双眼晶状体皮质混浊， 双眼底如图。
病例６
诊断？
糖尿病视网膜病变（ Ⅲ期） 诊断要点： 糖尿病史 特征性眼底表现
红--黄斑“樱桃红
点”
白--视网膜水肿，灰
白色混浊
FFA
动脉充盈延迟 静脉回流时间延长 动脉细或成串珠状 可出现动脉前锋
视网膜分支动脉阻塞
FFA
病变局限于分支供血区 动脉充盈时间延长 阻塞的血管荧光缺损
颞上分支血管管径变细 阻塞区视网膜水肿混浊