骨与关节感染
金葡
3月龄-14岁 金葡 G-杆菌
成人
金葡（60％～70％）
溶血性链球菌（20％）
G-杆菌（10％） 整理ppt
化脓性关节炎的常见病原菌
性活跃者 淋球菌 RA 金葡 糖尿病 B型链球菌 关节穿刺／手术 凝固酶阴性葡萄球菌
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骨科人工植入物感染
人工关节感染 脊柱四肢内固定物感染
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骨科人工植入物感染
伴有血供不足的邻近部位骨髓炎
骨髓炎
首选方案
备选方案
神经系统损害 褥疮 动脉粥样硬化 外周血管病 糖尿病伴神经病变
轻症：阿莫西林-克拉维酸 氨苄西林-舒 巴坦 重症：头孢哌酮-舒巴坦 或哌拉西林-三 唑巴坦 或头孢吡肟＋甲硝唑 或氨曲南＋ 万古霉素＋甲硝唑
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骨科植入物感染的常见病原菌
感染时期 常见致病菌
早期感染 金葡 G-需氧杆菌 凝固酶阴性葡萄球菌
迟发感染 晚期感染
凝固酶阴性葡萄球菌 其它皮肤菌群
凝固酶阴性葡萄球菌 金葡 G-需氧杆菌 厌氧菌
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骨科植入物感染的常见病原菌
单一病原菌 80％
混合感染
10％
找不到病原菌 10％
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）感 染呈上升趋势
细菌 糖蛋白
感染时需要彻底去除假体
骨 假体
糖蛋白包壳
脓肿
糖蛋白包壳妨碍
机体清除致病菌
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脓肿 沿假体表播散
骨关节感染的治疗策略
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骨髓炎
早期诊断 及时治疗 防止急性血源性骨髓炎 慢性骨髓炎 手术治疗 抗生素治疗 抗生素治疗1周后感染无缓解
形成死骨 手术清创
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骨髓炎
确定病原菌 肿胀压痛最明显处穿刺 涂片 细菌培养 药敏试验／经验治疗 血源性骨髓炎 血培养后抗生素治疗
万古霉素＋妥布霉 素或环丙沙星
骨髓炎抗菌药物经验治疗方案
不伴血供不足的邻近部位骨髓炎
骨髓炎
首选方案
备选方案
骨折复位内固定术后
氯唑西林＋妥布霉素 或环丙沙星
胸骨劈开术后
万古霉素
足底钉刺创伤后
头孢哌酮-舒巴坦或 环丙沙星（儿童除
头孢他啶或头孢吡肟 外） 氨基糖苷类
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骨髓炎抗菌药物经验治疗方案
耐万古霉素肠球菌（VRE）也有报道
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骨科内植物在感染中的角色
抗生素
吞噬细胞 细菌
保护膜防护
抗体
保护膜内的 微生物聚集
附着
骨科内植物
Widmer AF; et al Correlation between in vivo & in vitro efficacy of antimicrobial整ag理enpt apgtainst foreign body infection, Rev Infect Dis 1990;162:96-102
长时间用药 一般超过4周 注意药物不良反应 短期静脉使用 随后改为口服
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骨髓炎抗菌药物经验治疗方案
急性血源性骨髓炎
骨髓炎
首选方案
备选方案
一般人群
氯唑西林或苯唑西林 万古霉素 克林霉素
镰状细胞贫血
头孢曲松 氟喹诺酮类 （儿童除外）
头孢三代（如头孢 曲松） 氨基糖苷类
静脉吸毒血透者
氯唑西林或苯唑西林＋ 妥布霉素或环丙沙星 或 头孢哌酮-舒整巴理pp坦t
化脓性关节炎
不包括分枝杆菌所致关节感染 好发人群 < 15岁 > 55岁 好发部位 髋膝关节 多来自血源性感染 关节创伤 手术及穿刺
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化脓性关节炎
自然病程 炎症－炎性渗出－关节破坏－关节强直
早期诊断 早期治疗 充分引流 合理使用抗生素 积极康复锻炼
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化脓性关节炎的常见病原菌
<3月龄
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骨髓炎时抗生素的基本原则
药物能在骨关节内形成有效治疗浓度
常用药物 β内酰胺类 克林霉素 氟喹诺酮类
二线药物 万古霉素 氨基糖苷类 复方新诺明
不用
大环内酯类 四环素类
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骨髓炎时抗生素的基本原则
单一用药易产生耐药
易产生耐药药物
β内酰胺类 克林霉素
最好与其他药物联合使用
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骨髓炎时抗生素的基本原则
宿主防御机制 抗生素 无菌术 正确的缝合方式……
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概述
非手术治疗
少数骨髓炎 早期滑膜结核 合理有效应用抗生素 制动 营养……
手术治疗
清创 引流 去除内植物 整理ppt
骨与关节感染的临床特点
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骨髓炎
血源性 － 已知或未知菌血症
多见婴幼儿 儿童 老年人
外源性 － 创伤 手术 邻近组织感染
骨与关节感染
北京协和医院骨科
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概述
病原菌侵入骨组织或关节造成的感染
非特异性感染 特异性感染
急慢性骨髓炎 化脓性关节炎 人工关节感染 内植物感染
结核感染
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概述
入侵途经
血行感染 邻近部位感染 直接种植
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感染是细菌进入伤口 且存在适宜环境的结果
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所有手术部位都是沾染的 !
Adaptation from Dr. Charles E. Edmiston
骨科植入物是致感染的重要因素
• 有内植物存在 导致感染所需 细菌数量大大减少
• 聚集定植在异物上的细菌形成 生物膜 抗生素和肌体免疫系 统更难攻击
• 细菌沿植入物扩散 侵袭周围组织
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Elek SD, The virulence of S. pyogenes fro man: A study of the problems of wound infection. Br J Exp Pathol 1957;38:573-586
金葡 铜绿假单胞菌
不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎
骨折复位内固定术后
肠道杆菌 金葡 铜绿假单胞菌
胸骨劈开术后
金葡 表葡
足底钉刺创伤后
铜绿假单胞菌
伴有血供不足的邻近部位骨髓炎
神经系统损害和褥疮、 动脑粥样硬化、外周血管病 伴神经病变的糖尿病
慢性骨髓炎
病原菌多样：G+需氧/厌氧菌 G- 需 氧/厌氧菌
整金理p葡pt 肠道杆菌
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骨髓炎
急性
早期可考虑非手术治疗
慢性
外源性感染多见 多需 手术治疗
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血
源
性
骨髓ຫໍສະໝຸດ 干骺端血流缓慢细菌种植炎
骺板阻挡细菌进入关节
的
发
病
机
制
脓肿穿透 形成窦道 整理ppt
脓腔扩大 死骨形成
骨髓炎的常见病原菌
骨髓炎
常见致病菌
急性血源性骨髓炎
一般人群
金葡 链球菌
镰状细胞贫血
沙门菌属
静脉吸毒或血透者
早期感染 术后1个月内 迟发感染 术后2个月～2年 最常见 晚期感染 术后2年以上 血源性感染
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骨科人工植入物感染
手术时病原菌污染 致病菌－皮肤低毒力菌群 条件－机体抵抗力下降 多为迟发感染
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骨科人工植入物感染
病原菌检测困难 没有普遍适用的经验治疗方案 去除内植物 彻底清创 长期抗生素治疗
