轻度
中度
重度
（）失禁性皮炎
分□
分□
分□
分□
（）压疮
分□
分□
分□
分□
（）便秘
分□
分□
分□
分□
（）鼻饲
分□
——
——
分□
（）保留导尿
分□
——
——
分□பைடு நூலகம்
（）结肠（膀胱）造瘘
分□
——
——
分□
（）鼻导管（面罩）给氧
分□
——
分□
分□
（）人工气道
分□
——
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分正常
分轻度
分中度
分重度
分极重度
.评分总和
分□
分□
注
昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激下可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。
昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。
直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。
判断评分参考值
评估结论
分认知和行为能力正常
——
医疗护理
失禁性皮炎
正常□轻度□中度□重度□
压疮
正常□轻度□中度□重度□
便秘
正常□轻度□中度□重度□
鼻饲
正常□——————重度□
保留导尿
正常□——————重度□
结肠（膀胱）造瘘
正常□——————重度□
鼻导管（面罩）给氧
正常□————中度□重度□
人工气道
正常□——————重度□
备注
分□
分□
（）听觉
分□
分□
分□
分□
分□
（）沟通交流
分□
分□
分□
——
分□
判断评分参考值
评估结论
分视听觉和交流能力正常
分视听觉和交流能力轻度受损
分视听觉和交流能力中度受损
分视听觉和交流能力重度受损
.评分总和
.判断等级
：正常□：轻度受损□
：中度受损□：重度受损□
.结论备注
表：特殊情况
无锡市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况
（）排尿
分□
分□
分□
分□
（）排便
分□
分□
分□
分□
（）如厕
分□
分□
分□
分□
（）体位改变、床椅转移
分□
分□
分□
分□
（）平地行走
分□
分□
分□
分□
（）上下楼梯
分□
分□
分□
分□
判断评分参考值
评估结论
分基本生活活动能力正常
分基本生活活动能力轻度依赖
分基本生活活动能力中度依赖
分基本生活活动能力重度依赖
.评分合计
.判断等级
阳性□
阴性□
近天内次走失事件
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□
阴性：——□
阳性□
阴性□
昏睡、昏迷
阳性：基本生活活动能力分，认知和行为能力分，
视听觉和交流能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
完全性截瘫
阳性：基本生活活动能力分□
阴性：——□
阳性□
阴性□
完全性四肢瘫
阳性：基本生活活动能力分□
阴性：——□
分认知和行为能力轻度受损
分认知和行为能力中度受损
分认知和行为能力重度受损
.评分总和
.判断等级
：正常□：轻度受损□
：中度受损□：重度受损□
.结论备注
表：视听觉和交流能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力
视听觉和交流能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
完全受损
（）视觉
分□
分□
分□
无锡市长期护理保险失能等级评估参数表
附件
无锡市长期护理保险失能等级评估表
表：基本生活活动能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力
基本生活活动能力
条目
程度等级
正常
轻度依赖
中度依赖
重度依赖
（）进食
分□
分□
分□
分□
（）洗澡
分□
分□
分□
分□
（）修饰
分□
分□
分□
分□
（）穿（脱）衣
分□
分□
分□
分□
特殊情况
条目
评估内容
判断评分
评估结论
阴性
阳性
近天次及以上自杀事件
无
有
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级
阴性：——
阴性□
阳性□
近天次及以上走失事件
无
有
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级
阴性：——
阴性□
阳性□
昏睡、昏迷
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
认知和行为能力为重度受损，计分
穿脱衣
正常□轻度□中度□重度□
排尿
正常□轻度□中度□重度□
排便
正常□轻度□中度□重度□
如厕
正常□轻度□中度□重度□
体位改变、床椅转移
正常□轻度□中度□重度□
平地行走
正常□轻度□中度□重度□
上下楼梯
正常□轻度□中度□重度□
认知和行为能力
近期记忆
正常□轻度□中度□重度□
定向力
正常□轻度□中度□重度□
判断力
：正常□：轻度依赖□
：中度依赖□：重度依赖□
.结论备注
表：认知和行为能力
无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力
认知和行为能力
条目
程度等级
正常
轻度受损
中度受损
重度受损
（）近期记忆
分□
分□
分□
分□
（）定向力
分□
分□
分□
分□
（）判断力
分□
分□
分□
分□
（）行为表现
分□
分□
分□
分□
（）情绪表现
分□
分□
阳性□
阴性□
医疗护理
失禁性皮炎
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
级分□
压疮
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
便秘
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
鼻饲
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
保留导尿
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
结肠（膀胱）造瘘
正常分□轻度分□
.判断等级
：级□：级□
：级□：级□
：级□
.结论备注
（规范性附录）
评估汇总与总结报告表
附件
无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表
表：评估汇总表
评估汇总与总结报告表：评估汇总表
内容
评估分值参考
失能等级评分参考
评估总分
失能等级
生活照料
基本生活活动能力
正常分□
轻度依赖分□
中度依赖分□
重度依赖分□
正常分□
正常□轻度□中度□重度□
行为表现
正常□轻度□中度□重度□
视听觉和交流能力
视觉
正常□轻度□中度□重度□
听觉
正常□轻度□中度□重度□
交流能力
正常□轻度□——重度□
特殊情况
、
近天内次自杀事件
阳性□阴性□
——
近天内次走失事件
阳性□阴性□
——
昏睡、昏迷
阳性□阴性□
——
完全性截瘫
阳性□阴性□
——
完全性四肢瘫
阳性□阴性□
视听觉和交流能力重度受损，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
完全性截瘫
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
完全性四肢瘫痪
无
有
阳性：日常生活活动能力完全依赖，计分
阴性：——
阴性□
阳性□
结论备注
表：医疗护理项目
无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目
医疗护理项目
评估事项
程度等级
正常
轻度分□
中度级分□
中度级分□
重度级分□
重度级分□
级：无失能；
级、级：轻度失能；
级：中度失能；
级、级：重度失能。
认知和行为能力
正常分□
轻度受损分□
中度受损分□
重度受损分□
视听觉和交流能力
正常分□
轻度受损分□
中度受损分□
重度受损分□
特殊情况
近天内次自杀事件
阳性：生活护理等级在原来基础上上升一个等级□
阴性：——□
中度分□重度分□
鼻导管（面罩）给氧
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
人工气道
正常分□轻度分□
中度分□重度分□
备注
表：评估总结报告
评估汇总与总结报告表：评估总结报告
参数项目
评估分值参考
得分
评估总分
失能等级
生活护理
基本生活活动能力
进食
正常□轻度□中度□重度□
洗浴
正常□轻度□中度□重度□
修饰
正常□轻度□中度□重度□