静脉血栓栓塞（）
下肢深静脉血栓形成()和肺栓塞()，也偶可发生 在其它静脉(上肢、肝脏、脑静脉窦、视网膜、 门静脉、肠系膜)。 静脉血栓形成： 与动脉血栓有着重叠、但很不相同的原因/危险 因素。 高凝状态、血液淤滞和制动是其重要的危险因 素。 而吸烟、高血压或高酯血症并不增加静脉血栓 的危险性。
发病率
的长期治疗
抗凝治疗的期限：
伴外科手术或其它疾病发生的症状性腓 肠静脉需抗凝治疗6周 - 3个月、近端则 需治疗3个月。 复发性或有持续存在的危险因素患者， 需抗凝治疗至少6个月。 纯合子 ，、、缺乏，抗磷脂抗体等易栓 症，抗凝至少12个月。
12 – 14% 10 – 20% 6 – 18% 5 – 15% 10 – 20% 15 – 70%
获得性, 或缺乏
肝病
新生儿期 抗凝治疗 左旋门冬酰氨酶治疗
血栓形成部位
异常
动脉 静脉
FV Leiden
-
+
凝血酶原突变
-
+
AT -III 缺 乏
-
+
PC 缺乏
-
+
PS 缺乏
-
+
高半胱氨酸血症 +
肺栓塞的诊断
肺血管造影：腔内充盈缺损。 螺旋：段以上肺动脉腔内充盈缺损。特 异性72%、敏感性95%。可替代肺通气灌注扫描检查。 肺通气-灌注扫描：正常灌注扫描可除外 多数；灌注缺损无特异性，仅1/3有灌注 缺损者为患者。
除外
肺血管造影：正常。 肺灌注扫描：正常。 ：敏感性98%、特异性44%，阴性预测值 99%。 螺旋和：正常。二者优越性在于发现其 它肺内病变。
初始抗凝治疗
： 分子量小（平均6000左右），半寿命较 长（6 - 8 h）。 皮下注射易吸收，使用方便。 保留抗特性，但不延长、勿需监测。 出血并发症较少，较安全。（肝素诱发 的血小板减少）和骨质疏松亦少见。
初始抗凝治疗
依照体重大小，每日1 - 2次皮下注射给 药。 治疗浓度为抗 0.5 - 2。 至少使用5天。 疗效与肝素相当。
抵抗症
抵抗试验结果以敏感比率（）表示： 的的。 正常>2.2，<2.0诊断为抵抗， 杂合子时 1.5-1.8，纯合子时<1.2。需排除、、、、 及降低; 抵抗是否由 所致，需通过基因分析确定。
患者病因发生率
APC 抵抗(FV Leiden) 高半胱氨酸血症 凝血酶原基因突变 AT-III, PC, PS 缺 乏 抗 磷 脂 综 合 征 (A PS) 未知因素
血栓性疾病的诊治
血栓形成
血栓形成 循环血液中有形成份在血管内形成异常 的血凝块；与血管壁、血小板、凝血和 纤溶、血流变学等因素的变化相关。 血栓类型 静脉血栓 动脉血栓 混合血栓
动脉血栓形成
常见形式：心肌梗塞和缺血性脑卒中。 主要诱因 血管壁异常(动脉硬化) 有关危险因素(高血压，高酯血症，吸烟， 糖尿病)。 血液高凝状态：起着相对较小作用。 与血流淤滞和制动无明显关系。
初发的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损；有创检查。 静脉超声：股、腘和腓肠静脉分叉部位， 近端静脉压闭试验阳性。无创检查，对 于近端和远端的敏感性分别为95%和73%， 总的特异性96%。
初发的排除
血：正常。敏感性99%、特异性45%，阴 性预测值98.4%。 静脉造影：所有深静脉无充盈缺损。 静脉超声：无异常。 静脉阻抗体积描计法：在大腿部位袖带 加压并排气减压后静脉回流无异常。无 创检查，特异性低，阴性预测值97%。
髋部骨折手术
48（43-53）
神经外科手术
24（20-28）
复合外伤患者
53（49-57）
获得性危险因素
1、年龄
2、血栓史
3、手术/创伤
4、制动
5、恶性肿瘤
6、妊娠
7、口服避孕药物 8、雌激素替代治疗
9、狼疮抗凝物 () / 或抗心磷脂抗体 ()
10、
11、
12、
13、肾病综合征
14、肥胖
15、吸烟
肺动脉内膜切除术 慢性大血管血栓栓塞性肺动脉高压患者。
初始抗凝治疗
肝素 静脉、足量应用。 首剂75 静推，继之10 - 25 泵入，4 - 6 h 后测并调整给药速度。 肝素水平：0.2 - 0.4 ，达0.3 - 0.7抗 ，较 正常对照延长1.5 - 2.5倍。 用药至少5天（5 - 10天），口服华法令 达到治疗水平连续2天以上。
பைடு நூலகம்
复发的诊断
静脉造影：腔内充盈缺损。 静脉超声：新发生的股/腘静脉段压闭试 验阳性或静脉直径较前增加4.0 以上。 声阻抗体积测定：由正常转为异常；初 次诊断后1年仍异常。
的临床表现
中低度发热； 呼吸困难或紫绀； 胸痛、咯血，严重者有晕厥； 心悸， > 90次/分；严重时右心衰竭 胸膜摩擦音； 血氧饱和度 < 92%。 ：电轴右偏，，12倒置，肺型P波。
美国发生率20万/年（1/1000），其中 25%在发病1周内死亡。 国内无准确统计，但在患者中，男：女 =1.5：1，平均年龄46岁，其中下肢 94%
外科手术中发生率
手术类型
DVT 发生率（%）
普通手术
19（17-21）
腹/盆腔肿瘤手术 29（25-33）
全髋关节置换
51（47-55）
全膝置换
61（52-70）
+
狼疮抗凝物
++
的自然特点
包括深静脉血栓（）和肺栓塞（）。 通常起始于腓肠（小腿）。有症状时， 约80%已累及腘窝或更近端静脉。 近端常进一步引起；70%有症状患者有， 但常无症状。 症状性和常有较大的栓子存在。
的临床表现
沿深静脉分布区的局部压痛； 下肢肿胀，有可凹性水肿； 患侧肢围较健侧 3 （从胫骨结节下10 测量）； 表浅静脉扩张。 特殊部位的表现：少见，腋-锁骨下静脉、 肾静脉、肝静脉、门静脉、肠系膜静脉 等部位。
遗传性危险因素
抵抗症：多属因子V 突变 (A506G) 凝血酶原G20210A突变 蛋白C（）缺乏 蛋白S（）缺乏 抗凝血酶（）缺乏 纤溶酶原缺乏 异常纤维蛋白原血症
复合/未知因素
高半胱氨酸血症 遗传性：半胱氨酸降解途径酶的缺乏 获得性：由于叶酸、 B6和/或 B12摄入减 少 水平增加 非 的抵抗 水平增加 水平增加 （凝血酶活化的纤溶抑制物）增加
患者治疗方法的选择
治疗
适应症
抗凝治疗 溶栓治疗 腔内滤器
静脉血栓切除术
多 数 VTE 患 者
巨大肺栓塞伴血流动力学改变；有较大髂 股静脉血栓。 有出血倾向；有抗凝禁忌；给予适当抗凝 治疗仍发生肺栓塞；肺栓塞患者不能耐受 更多栓子出现。 复发率高，基本弃用。
急性肺栓塞切除 巨大肺栓塞有溶栓禁忌或溶栓治疗失败。