伤口护理基础知识
伤口的定义
正常皮肤组织在外界致伤因子的作用下所致 的损害，皮肤完整性遭到破坏，伴有一定量 正常组织的丢失；同时，皮肤的正常功能受 损。
传统伤口处理方法及弊病
方法：
• 保持开放伤口，促进伤口结痂 • 伤口干燥
弊病：
• 伤口脱水、结痂，不利于上皮细胞爬行 • 生物活性物质丢失，愈合速度缓慢 • 敷料与创面粘连，更换敷料时再次性机
第一步：伤口评估
• 全身性评估
- 判断影响伤口愈合的全身因素
• 局部性评估
- 确定伤口分期、特点
全身性评估
年龄 潜在性疾病
糖尿病 贫血 自身免疫性疾病 恶性疾病
血液循环系统功能 营养状况 肥胖 感觉性或者运动性障碍性疾病 心理状态 全身用药情况
局部性评估
伤口的类型 创面的解剖部位 组织受损程度（损伤皮层深度/压疮/糖尿病足/静脉溃
☺ 保留渗出液内的生长因子并促进其释放 刺激成纤维细胞增生 巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂
相对低的氧分压，促进血管和肉芽 组织的形成
研究发现，当伤口使用康惠尔溃疡 贴时，伤口处的氧分压在4天内从 150mmHg降至25mmHg，在这一 低的氧分压情况下，血管形成加速。 血管形成后，创面的供血、供氧增 加，氧分压增加，从而又促进肉芽 组织的形成
年龄 / 营养不良 / 糖尿病 / 神经系统疾病 / 免疫抑制剂 / 凝血机制不全 / 药物 / 激素＿＿＿＿＿＿ 局部因素：
感染 / 结痂 / 异物 / 水肿 / 干燥 / 渗液过多
根据伤口的颜色
Байду номын сангаас将压疮的愈合过程分为
• R（Red）-红色伤口 • Y（Yellow）-黄色伤口 • B（Black）-黑色伤口
混合伤口：
黑黄色混合伤口：既有坏死 焦痂又有黄色分泌物和坏死 残留物的伤口
红黄色混合伤口：既有黄色 分泌物和坏死残留物又有 散在红色肉芽的伤口
以伤口深度分类
• 第一级：血流受阻，皮肤虽完整，但出现指压不会变白的 红印
械损伤 • 患者疼痛
现代伤口愈合理论：
伤口湿性愈合=适度湿润的环境+密闭的环境
湿性伤口愈合理论
☺ 有利于坏死组织的溶解
与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶 溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换 免疫细胞趋化因子，加速清创
☺ 维持创面局部微环境的低氧状态
☺ 有利于细胞的增殖分化和移行 维持细胞和酶的活性 细胞的快速移行
• 第二级：可深及真皮但未穿透真皮层，出现水泡 • 第三级：表皮及真皮完全受损，出现较深凹洞 • 第四级：伤口深至皮下组织、筋膜、肌肉或骨头
最佳伤口处理方案的步骤
1 伤口评估 全身性/局部性
4
辅助治疗 原发病处理
2 确定
伤口需求
3 选择
合适产品
5
跟踪与 继续教
育
伤口评估的目的
➢提供伤口现状资料，作为伤口治疗和评估伤口进 展的资料。 ➢以相同的方法及工具去评估伤口，便于临床工作 人员沟通和统计。 ➢预知可能需要的治疗时间及费用。 ➢以发展有系统且实用的临床方法以供有效教学之用。
伤口测量
头
二维面积:长宽
• 结痂伤口需先除去上
面结痂, 才可測得深
度
脚
• 使用测量尺
• 拍照
伤口测量
三维面积:长宽深
头
• 伤口注膜
• 伤口注水
• 工具：
探针、棉棒、换药钳/镊
脚
伤口测量—窦道,瘘管,潜行描述
• 窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端. • 瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接或一个凹陷上皮组织和皮
摘自《创伤修复学》
湿性伤口愈合理论
☺ 保持创面温度接近或恒定在人体常温：37度
细胞有丝分裂速度增加108%
☺ 保持伤口局部湿润
不会形成干痂，避免再次机械性损伤 避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛
☺ 降低感染几率
密闭型敷料，对外界微生物具阻隔作用 湿性敷料创面感染率：2.6%
传统创面处理下（干性）：7.1%
新型伤口敷料及产品
伤口愈合的过程需要选择多种伤口产品， 不同时期的伤口需要选择不同的产品。 使用中，重点是看敷料能从伤口中带走什么。
伤口的分类 Wound types
一、以伤口愈合的时间分类 二、以伤口愈合的方法分类 三、以伤口外观颜色评估分类 四、以伤口深度分类（据皮肤的构造和损伤的皮层） 五、以有无感染评估分类(清洁、污染、感染）
根据伤口修复时间分类
Acute wounds 急性伤口
指愈合过程符合经典的创伤修复时间 能自愈的伤口 能快速正常的愈合 修复组织多以多以原来的细胞为主 主要是手术切口、创伤后的清洁伤口和
部分沾染伤口
慢性伤口 Chronic wounds
愈合时间延长的伤口 需要借助外力才能愈合的伤口 不能正常愈合 修复组织多以纤维组织修复为主 沾染或污染的伤口，发生感染后形成
伤口愈合的方法
一期愈合：创口小愈合时不产
生或很少产生肉芽组织的伤口。 一期愈合24小时首先跨过伤口 的是表皮基底细胞移行形成单 层扁平上皮，细胞增生主要发 生在表皮基底层，愈合后功能 良好。
二期愈合：创口较大，在上皮
移行同时进行有丝分裂，伤口 不能直接对合，需要肉芽组织 的参与方能愈合，愈合后功能 不良，或功能丧失。
疡）
伤口基底颜色 创面的大小(长、宽、深、潜行、窦道、瘘管） 伤口渗液的量和性质 局部感染体征 周围皮肤的情况
伤口基底颜色
• 红色：伤口内有健康的肉芽生长，伤口处于愈合的过程 • 黄色：伤口内有坏死组织，伤口内可能存在感染，暂无
愈合准备
• 黑色：伤口内含有坏死组织或结痂，暂无愈合准备
• 混合型：伤口内有不同颜色的组织（25%、50%、75%、100%）
颜色
- 血清性、血性、浆液性、脓性
气味
- 伤口感染所产生的恶臭味
局部感染体征
• 局部性：红、肿、热、痛、脓液、恶臭 • 全身性：发热、白细胞升高 • 细菌培养：细菌数大于100000个/ml • 伤口延迟愈合
周围皮肤情况
• 周围皮肤:
• 颜色 • 质地 • 温度 • 完整性
• 病人的疼痛度
从0（无痛）—10（最痛）来记录
肤之间的异常连接. • 潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴.
时钟法
举例:六点至九点位置有1.5厘米的腔洞/潜行；四点有4厘米的窦道.
伤口渗出液
伤口渗液量
少量(5ml/24小時),每天需要更换1块纱布 中量(5-10ml/24小時)，每天至少需要1块纱布，但不超过3块 多量(>10ml/24小時)，每天需要更换3块或更多纱布
伤口评估结果与记录
伤口评估：
伤口评估记录表
姓名：＿＿ 性别：＿ 年龄：＿ 病区/床号：＿＿ 住院号：＿＿ 评估日期＿ ＿
伤口类型：外科伤口 / 压疮 /糖尿病溃疡 / 静脉溃疡 / 动脉性溃疡 / 癌性伤口 / 放射性损伤 / 瘘管 / 其他＿＿＿＿＿＿ 程度/分期：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
部位：＿＿＿＿＿＿；范围：＿＿＿＿＿＿；潜行：＿＿＿ 伤口清洁程度：清洁伤口 / 污染伤口 / 感染伤口 伤口基底部颜色：红色组织％＿；黄色组织％＿；黑色组织％＿ 伤口渗液：量：少量；中等；大量
颜色：清澈；血水样；黄脓；绿黄脓；褐色；＿＿＿＿＿＿ 气味：无味；有异味；有臭味 伤口周围皮肤情况：红斑；苍白；浸渍；色素沉着；水肿；坏死；＿＿＿＿＿ 疼痛：局部 / 全身；长时间存在；偶尔；换药时；没有 伤口愈合阶段：肉芽生长阶段；上皮生长阶段 曾给予的处理：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
影响伤口愈合的因素： 全身性：