( 年度)
远觉镇人民政府：
为体现党和政府对贫困精神残疾人的关怀，促进社会和谐，维护社会稳定，精神病患者的监护人于此领取贫困精神残疾人药费补助金500 元。

同时郑重承诺: 1. 保证药费补助金用于精神病防治药物购置并及时向被监护人提供医护人员要求提供的精神病防治药物;
2.按照医护人员要求，督促被监护人按时服药，按时体检、复查;
3.被监护人精神病发作时，帮助及时送至医疗机构治疗;
4.关心、照顾被监护人工作与生活，不歧视，不虐待。

5.自觉履行监护责任，接受村委会、社区委和左邻右舍监督。

承诺人: (承诺人身份证号: 联系电话: )
年月日。