□纱窗（门）＿＿，□冷冻（藏）设施＿，□清洗用水池＿＿，□洗手池＿＿，
□所用水源＿＿，□其他（具体名称__________________）
保证声明
开办人保证：本表中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。
开办人签字（盖章）：
年月日
镇（街）食品药品监管所意见：
开办人
性别
年龄
职业
身份证号码
联系电话
加工场所地址
房屋性质
□网点□住宅□其他
加工场所面积
就餐场所面积
从业人员
早餐人数
学生来源
午餐人数
晚餐人数
提交材料：
□房产证或租赁合同□厨房平面图□开办人身份证明□食品安全培训证明
□从业人员健康合格证明□食品安全管理制度□安全用水证明□其他-
卫生设施：
□消毒设施＿＿，□保洁橱＿＿，□吸排油烟机＿＿，□通风排风设施（换气扇）＿＿，
（盖章）
经办人：年月日
现场检查意见：
经办人：年月日
陪检人（签字）：
年月日
负责人意见：
年月日
登记日期：
有效期限：
年月日至年月日
登记办理人：
学生小饭桌登记表
登记编号：