5
慢性病建卡、 完成慢性病患者建卡，对所辖区域内的新建卡1周内完成 审核，要求管理卡内容完整准确，审卡及时 审核 疾病管 理 二、 公共 卫生 服务 工作 42分 其他重 点人群 管理 慢性病门诊随 通过门诊就诊开展慢性病随访，有效随访率80%以上，签 约慢性病患者门诊就诊随访100%，数据准确真实。 访 重点患者干预
慢性病管理效 高血压建卡率＞40%，管理率＞95%，血压控制率＞70%； 糖尿病建卡率＞40%，管理率＞95%，血糖控制率＞60% 果 重点人群上门 每月开展一定数量的包括空巢老人、重性残疾人、脑梗等 行动不便患者的上门随访服务，有服务记录。 随访 老年人体检指 协助团队完成老年人体检结果的告知、复查及报表统计等 工作，开展体检分析，有指导干预措施 导干预 产后访视
家庭病床巡查 按要求每周开展家庭病床巡查工作，完成相关病史记录， 各类治疗用药必须合理，记录规范完整 管理 预约门诊就诊 压、血糖控制不良的病人为主要预约对象并做好登记，预 率 约就诊率每月不低于签约居民就诊人数的5%。
协助签约居民开展转诊工作，对转诊前、中一系列过程有 上转病人管理 详细病情描述，包括转诊医院（科室、专家等），转诊前 后有联系沟通记录。 家庭医生每月应有一定数量的签约居民的预约就诊，以血
2016年五棵树镇家庭医生制服务工作考核评估细则
一级 指标 二级指 标 三级指标 指标内容及要求 分 值
2 2 2 5 5 5
评分标准
无故缺勤或未参加各类培训、会议，每发现1次 扣1分
考核方法
查看出勤及培训会议 记录
出勤率、培训 每周至少1天参与团队工作，出勤率100%；根据要求参与 各类全科医生培训及中心会议，参加率100%。 参与率 参与团 队 报表及时率、 各类家庭医生报表上交及时、准确，每项数据均有相应资 料加以说明，及时率和准确率均为100%。 准确率 系统操作及工 能熟练运用工作平台及健康管理平台进行数据查看、分 析；指导乡村医生开展系统操作及其他工作。 作指导 签约服 务 家庭医生签约 开展所辖区域内居民的签约工作，常住居民签约覆盖率 50%以上，重点人群家庭签约率95%以上。 率 签约服务覆盖 为签约居民开展基本医疗、公共卫生各类服务，全年开展 持续健康管理不低于签约总人数的50%。 率
每半年开展一次评 估，电话或随机抽查
签约居民满意 签约家庭居民对家庭医生服务满意度90%以上 率
5
抽查接受服务的签约居民20人，满意度每下降1% 每半年开展一次评 扣1分；有投诉、纠纷不得分，并按中心奖惩条 估，电话或随机抽查 例予以相应处罚。
按要求有讲座签到、照片、小结等资料，统一格式进行整 理，人数30-50人以上，1-2月1次，不少于6次/年
分 值
4
评分标准
考核方法
讲座每少1次扣2分，资料不全或未按格式整理发 查看讲座资料 现1次扣2分，人数未达到要求不列入计算。 活动每少1次扣2分，资料不全或未按格式整理发 查看小组活动资料 现1次扣2分。 健康咨询未登记内容或无相应解答的，每发现1 例扣1分 未参与筛查工作，根据实际情况予以酌情扣分 查看报表和记录
对签约的重点人群及家庭开展健康评估，有评估分析报 告，健康评估率不低于签约居民数的5%，评估报告完整。 根据体检、健康评估或疾病筛查等结果为签约居民制定针 对性健康管理方案，有具体管理措施，制订率不低于签约 居民的5%。
未按时上交报表出现1次扣2分，报表数据不准确 查看报表上交记录， 1处扣1分，弄虚作假不得分 核实报表真实性 对系统的具体操作不能熟练运用的扣2分，对乡 村医生工作指导不到位扣2分。 签约覆盖率每下降2%扣1分，重点人群签约每下 降2%扣2分 健康管理率每下降2%扣1分，扣完为止。 现场查看系统操作 查看签约记录 查看服务记录，核对 服务报表
一、 综合 管理 26分
开展健康评估 签约居 率 民健康 管理 制订健康管理 方案率
未开展健康评估不得分，健康评估不足5%，每缺 查看报表及健康评估 1人扣0.5分，报告不完整每发现1份扣2分。 报告 未建立健康管理方案不得分，健康管理方案制订 查看报表及健康管理 不足5%，每缺1人扣0.5分，方案不完整每发现1 方案资料 份扣2分。 新建管理卡信息不全或不准确，发现1例扣2分， 通过系统查看建卡及 审卡不及时发现1例扣1分。 审核情况 慢性病门诊就诊有效随访率每下降2%扣1分，扣 完为止，随访数据不真实发现1例不得分。 查看随访记录及系统 的操作
按要求完成所辖区域内产妇产后3-7内的访视，病史记录 及时完整，信息准确
精神病人个案 做好病情不稳定患者的随访，全年开展至少5例（或不低 于10%）病人的个案管理工作，内容具体完整 管理
2016年五棵树镇家庭医生制服务工作考核评估细则
一级 指标 二级指 标 三级指标 健康讲座 二、 公共 卫生 服务 工作 42分 健康教 育 指标内容及要求
4
2
疾病筛 查
疾病筛查 设置家庭病床
2
查看工作安排表
5
家庭病 床
全年家庭病床建床数未达到指标的，每少1张扣1 查看家庭病床报表 分 未按要求开展巡查，发现1例扣2分，病史记录不 查看家床病史及收费 规范发现1例扣2分，治疗用药不合理1例扣3分 处登记 每月未开展预约门诊的不得分，预约就诊率每低 查看卫生室报表，预 于1%扣1分，预约门诊无记录或记录不全，每例 约就诊登记 扣2分。 发现有重症病人或慢性病新发并发症无转诊记录 查看转诊报表及记录 的，每发现1例扣3分，转诊记录不完整每发现1 单 例扣2分 对上级转回社区的病人未开展随访的每发现1例 扣3分，无病情记录的每例扣2分。 查看报表及记录单
健康自我管理 按小组活动要求开展，做好相关记录，人数一般在20-30 人，活动次数同健康讲座 小组活动 健康咨询
通过电话、网络交流工具等方式接受签约家庭居民的健康 咨询，有相应的咨询内容和解答，有记录 根据工作安排协助团队开展居民大肠癌、糖尿病高危人群 筛查 对符合家庭病床设置要求的签约居民建床，每个家庭医生 建床每年不少于签约居民的2‰
对血压、血糖控制不良慢性病患者制定有干预措施及加强 随访记录，并有干预效果的评估，有登记记录。
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未开展重点患者干预不得分，干预记录不全发现 查看干预记录及随访 1例扣2分，无干预效果评估没发现1例扣1分。 记录 建卡率每下降2%扣1分，管理率每降1%扣1分，控 10月查看信息系统进 制率每降1%扣1分，数据不真实不得分。 行核算 未开展不得分，随访记录不详或无健康指导意见 查看随访记录，抽查 每发现1例扣1分。 服务情况 年内未开展体检分析不得分，有分析报告无干预 查看报表及分析报告 措施扣1.5分 未开展访视发现1例不得分，未按时完成每发现1 查看报表及访视记录 例扣2分，病史质量不达标每例扣2分。 年内未开展个案管理不得分，低于10%或每少1例 查看报表计算个案管 扣2分，内容不完整每例扣1分。 理数及记录册
Hale Waihona Puke 3三、 基本 医疗 22分
预约门 诊
6
4
双向转 诊
转回社区管理 对家庭 医生知 晓情况 对家庭 医生服 务满意 度
对签约家庭中成员由上级医院转回社区的，应及时开展随 访，了解并记录病情。
4
四、 居民 满意 度 10分
签约居民知晓 签约居民对家庭医生联系方式和服务内容等知晓率90%以 上 率
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抽查签约家庭20户，知晓率每下降1%扣1分。