一例心肌梗死的护理查房
一、病情介绍
患者高某，33床，男55岁，因“发作性心前区疼痛半小时晕厥一次”于2009.9.19 22：30入院。

抬入病房，神志清楚，精神紧张，测T35.4,P73次/分,BP110/90 mmHg,随机血糖11.1,入院后5分钟突然出现意识丧失,颈部僵硬,两眼上翻，呼之无应，心电图提示：室颤，立即给予心外按压，电击除颤2次，患者意识恢复，并呕吐（意识恢复后）一次，追问病史，患者入院前半小时在饮酒后出现心前区疼痛，呈持续性，但舌下含服速效救心丸后可稍好转，但2分钟后症状再次出现，反复发作，并伴有出汗。

无明显心慌、胸闷。

无肩背部放射痛，家入随呼120来我院。

该患者有高血压病10余年，一直口服北京降压0号，血压基本稳定，2年前有腔隙性脑梗塞，未留后遗症，喜抽烟20根×/30年。

诊断：CHD 心梗
心源性晕厥
心律失常室颤
高血压病
诊疗计划：1、心肺复苏，电除颤，扩冠，抗血小板聚集，抗凝，抗炎，抗心律失常，活血化瘀等对症支持治疗。

2、完善相关检查，心电监护
3、病情危重，告知家属
二、护理诊断及措施
1、疼痛与心肌缺血缺氧有关
措施：1）、休息（包括精神和体力的休息），绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减少干扰，告诉病人这样做的目的是减少心肌耗氧量，有利于缓解疼痛，取得其配合。

2）、给氧。

持续低流量吸氧2—4L/min，以增加心肌供氧。

3）、遵医嘱泵入硝酸甘油，以10μg/min开始，根据血压调整速度（改善心肌供血）
4）、心理护理向病人及家属介绍病区环境，疾病知识，监护权的作用等，帮助病人树立战胜疾病的信心，保持良好的心态，向其说明不良的情绪会增加心脏的负荷和心肌耗氧量，不利于病情的控制，医护人员应以一种紧张但有条不紊的方式进行工作，不要表现出慌张和忙乱，以免病人产生不信任和不安全感。

5）、疼痛严重时，遵医嘱肌注杜冷丁50～100mg，也可以减心肌的耗氧量。

6）、溶栓治疗溶栓可以增加心肌的再灌注，若成功，疼痛很快消失，由于该患者来时心电图变化不明显，心肌酶正常，所以未溶栓。

7）、告诉患者疼痛发作及加重时要告诉护士，以便及时采取治疗措施。

2、自理缺陷与医疗受限
预期目标：病人卧床期间生活需要得到满足
措施：1）、心梗急性期嘱病人卧床休息，但应向病人说明康复程式，不要允许病人延长卧床休息时间。

2）卧床期间协助病人洗漱，进食，大小便及个人卫生等生活护理。

3）将病人经常使用的物品放在易拿取的地方（如手机、手纸巾），以减少病人寻找东西时的体力消耗。

4）将呼吸器放在病人手边，听到铃响立即给予答复。

3、活动无耐力----与氧的供需失调有关
预期目标：1、病人进行活动时，不出现缺氧体征；
2、病人的活动耐力逐渐增加。

措施：1）当患者生命体征平稳，无明显心绞痛，安静HR<100次/分，无严重心律失常、心力衰竭时，可进行康复活动。

2）解释合理活动的意义。

向病人解释急性期卧床休息可减轻心脏负荷，减少心肌氧耗量，缩小梗死范围，有利于心功能的恢复。

病情稳定后逐渐增加活动量，可促进侧支循环的形成，提高活动耐力，防止深静脉血栓形成、便秘、肺部感染等并发症，活动耐力的恢复是一渐进的过程，既不能操之过急，也不能因担心病情而不活动。

3）指导病人进行床上训练。

根据病情和病人活动过程中的反应，逐渐增加活动量，活动持续时间和次数。

（若有并发症，则应延长卧床时间）第1W，前3天绝对卧床休息，可进行腹式呼吸，擦脸，关节被动运动，协助做好口腔护理，饮食、卫生、大小便护理等，第4天起可进行关节主动运动，坐位洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器，开始起坐时，动作应缓慢，防止体位性低血压。

第2W，可下床活动，坐椅子就餐，洗漱，由床边站立逐步过渡到床边步行，病室内活动，以不疲劳为宜。

第3W，在帮助下洗澡，上厕所，就餐，上下一层楼梯。

第4W，若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造影检查，进一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。

4）训练时的监测。

开始进行康复活动时，必须在医务人员监测下进行，最
好有心电监护，运动以不引起任何不适为度，HR增加10----20次/分为正常反应，运动时HR增加小于10次/分可加大运动量，如出现心律失常或不适应退回到前一运动水平，若仍不能纠正，应停止活动。

4、有便秘的危险----与进食少、活动量少有关
预期目标：不发生便秘
1）评估病人排便状况，如排便次数、性状，难易程度，平时有无便秘习惯。

2）心理疏导。

向病人解释床上排便对控制病情的重要意义，指导病人不要怕弄脏床单而不敢床上排便，或因怕床上排便而不敢进食，从而加
重便秘的危险。

3）指导病人采取通便措施。

如进食清淡、易消化、含纤维素丰富的食物，多食蔬菜、水果（如香蕉），适当的腹部按摩（按顺时针方向）以促
进肠蠕动。

遵医嘱给通便药，如麻仁丸、果等，嘱病人勿用力排便，病
情允许时，尽量使用床边坐便器，必要时含服硝酸甘油，使用开塞露。

5、潜在的并发症：心律失常
1）遵医嘱给利多卡因500μg/min持续泵入。

2）急性期持续心电监护，发现频发室性期前收缩；多源性、成对的、呈RonT 现象的室性期前收缩时应立即通知医师。

3）床头备除颤仪，急救药物，随时准备抢救。

4）监测电解质和酸碱平衡的状况（因电解质紊乱或酸碱平衡失调进更容易并发心律失常）
6、潜在的并发症：心力衰竭
（急性心肌梗死病人在起病最初几天甚至在梗死演变其可发心力衰竭特别是在心衰）
措施：1）应严密观病人有无呼吸困难，咳嗽、咳痰、尿少等表现
2）避免情绪烦躁、饱餐、用力排便等可加重心脏负担的因素
3）控制补液速度，限制入量，记24h入量。

4）一旦发生，要按心力衰竭护理处理。

5.22 7、体温过高----与疾病有关
措施：1）向病人解释发热的原因可能与心梗后出现的吸收热有关，以免患者紧张
2）测体温24h，并做记录
3）保持病房内空气新鲜，每日通风2次，室温保持在18—22℃左右，必要时开空调
4）给予清淡、易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。

5）口腔护理。

多漱口，保持口腔清洁
6）出汗后要及时更换衣服，保持皮肤清洁，勤洗澡
7）当体温超过38.5℃。

遵医嘱给退热剂应用，必要时物理降温。

8．静脉炎发生和可能与应用多巴胺有关
预期目标：不发生静脉炎
措施：1）选择粗直的血管，严防液体外渗
2）严密观察静脉补液穿刺点有无红肿，治静脉炎向是否有“白线”，一旦发生，立即更换穿刺部位，原穿刺点用50%的MgSO4热敷。

3）遵医嘱，泵入多巴胺的浓度不可过高，低于60%。